2.2.5 Analyse systémique

L’analyse systémique consiste à considérer le cadre professionnel, les circonstances de l’accident, les facteurs humains et les défenses comme un ensemble fonctionnel cohérent [18,19]. Les rapports d’accidents aéronautiques, ferroviaires ou médicaux mettent bien évidence que tous ces accidents sont multifactoriels. L’accident aigu est souvent le révélateur de dysfonctions chroniques. En anesthésie, par exemple, on dénombre en moyenne 3.3 facteurs indépendants par décès [14]. Ils se répartissent de la manière suivante [4]. 

 

Facteurs organisationnels et institutionnels (53% des cas) : gestion économique serrée, restriction de personnel, culture locale laxiste ;
 

Le facteur le moins problématique est l’état du patient, puisqu’il n’intervient que dans 7% des cas [14]. Dans le cadre du bloc opératoire, on peut regrouper les différents facteurs en jeu en cinq catégories.

 

Pathogènes organisationnels
 

Ce sont des facteurs latents situés en amont de l’évènement critique qui peuvent rester dormants pendant de longues périodes avant d’être révélés lorsqu’ils se combinent entre eux ou avec des défauts dans l’action d’un individu. Ils sont en cause dans 26% des accidents de salle d’opération [10,13,14]. Ces précurseurs de la catastrophe représentent le mode de fonctionnement de l’institution et son état d’esprit général [3,9,11,18,19,25].

 

Décisions managériales fondées sur des restrictions budgétaires ou des contraintes d’horaire, limitant le personnel engagé et les capacités fonctionnelles de l’individu.
 

 

La normalisation des déviances est un mécanisme majeur et sournois, sans responsable direct, mis en évidence après la catastrophe de la navette spatiale Challenger le 28 janvier 1986 [24]. Forts des leurs succès précédents, grisés par la course à la performance et pressés par les contraintes dans les fenêtres de lancement, les ingénieurs avaient donné le feu vert au décollage, malgré un froid intense auquel ils savaient que les joints des boosters résistaient mal; la navette a explosé 73 secondes après son envol. Les marqueurs de la performance d'une institution, comme le nombre de cas opérés, la rapidité des opérations ou la baisse du coût des interventions, peuvent effacer la sensibilité aux risques encourus, quand bien même ces derniers sont parfaitement connus. L’érosion progressive des marges de sécurité conduit à une situation à risque qui ne serait jamais tolérée si elle s’installait d’un seul coup. Tant qu’aucun accident ne survient, on a l’impression que le système peut tolérer les déviances et encaisser les à-coups sans broncher [17]. Le remplacement des anesthésistes en cours d'intervention pour respecter les durées de travail fait que celui qui réveille le patient n'est souvent pas celui qui l'a endormi; cette habitude ampute dramatiquement le sentiment de responsabilité et d'engagement vis-à-vis du malade. La banalisation des déviations par rapport à la bonne pratique et l'inertie des habitudes s'ajoutent au sentiment d’invincibilité pour masquer les situations qui enfreignent les règles de sécurité de manière répétitive. Noyée au milieu de nombreuses procédures et appuyée sur les résultats obtenus, cette normalisation des déviances passe inaperçue et n'est la faute de personne en particulier. Elle apparaît même à première vue comme une amélioration des performances du système, puisqu’elle permet d’augmenter le nombre de cas traités ou le confort du personnel, mais ne révèle ses dangers que lorsque la catastrophe survient. Elle est une forme de violation des règles de bonne conduite, qui est liée aux habitudes locales mais qui n’est pas ressentie comme une prise de risque vis-à-vis du patient, parce qu’elle apparaît comme une simple commodité, telle la mise des alarmes sous silence, la déconnexion de l’ECG et de la pression avant l’extubation, ou le transfert en salle de réveil avec un bloc neuromusculaire résiduel [2,17].

 

 

Ce sont les facteurs directement impliqués dans l’événement mais qui ne sont pas liés aux problèmes humains individuels ni à ceux de l’équipe [9,21].

 

 

On distingue habituellement les situations à couplage lâche et les situations à couplage serré selon le degré avec lequel une action est reliée à ses conséquences [5,25]. Dans les premières, il existe suffisamment de redondance et de marge de sécurité pour qu’un événement malencontreux soit absorbé par les tampons naturels et les éléments correcteurs ; la déconnexion du circuit respiratoire au cours d’une intervention simple chez un patient ASA I entraîne une alarme bien audible chez un malade qui supporte parfaitement une apnée d’une minute. Par contre, la même déconnexion peut engendrer une catastrophe au cours d’un cas ASA IV qui désature très rapidement, dans un moment de tension avec beaucoup de bruit et tout le personnel occupé par des activités intenses, parce que l’alarme passe inaperçue ; cette situation est typique du couplage serré. Notre organisme jouit d’une grande tolérance face aux variations de son environnement et aux stress physiopathologiques (couplage lâche), mais la maladie et la vieillesse entament tellement ses réserves que la plus petite bévue peut devenir létale (couplage serré).

 

 

Une salle d’opération comprend un personnel divers qui ne forme pas forcément une équipe soudée ; les tensions interpersonnelles y sont fréquentes. D’autre part, les situations de stress ne sont ni identiques ni synchrones pour les chirurgiens et pour les anesthésistes (Figure 2.4) [26]. 

 

 

Le travail en équipe est fréquemment insatisfaisant pour plusieurs raisons [15].
 

 

Au sein d'un bloc opératoire, l'homogénéité des options thérapeutiques et la qualité de la communication deviennent d'autant plus importantes que les horaires du personnel médical et infirmier deviennent plus restrictifs, car le même patient est fréquemment géré successivement par deux équipes différentes [15]. D'autre part, les zones de surveillance intensive postopératoire sont de plus en plus indépendantes des anesthésistes de salle d'opération, ce qui implique également une communication très précise pour assurer la cohérence des soins. 

 

 

Les facteurs humains ont déjà été mentionnés plus haut. En fait, l’individu est à la fois un facteur de risque et une défense. Même s’il dispose d’immenses connaissances et des dernières innovations techniques, il peut ruiner n’importe quelle intervention chirurgicale par une imprécision ou une négligence, la meilleure technologie ne valant que ce qu’en fait son utilisateur. Mais son attention, sa rigueur et son intelligence de la situation sont également les meilleurs gages de sécurité pour le patient. 

 

 

Les défenses sont la dernière parade avant l’accident. Elles sont d’autant plus importantes que tous les éléments précédents peuvent avoir des défaillances et que le système sans panne n’existe pas. 
 

 

Les réductions de personnel pénalisent particulièrement ces défenses, car la majeure partie des erreurs faites par une personne en salle d'opération sont détectées par une autre [8]. 

 

 

Il serait erroné de ne considérer comme élément causal d’un accident que l’acteur qui est à l’extrémité d’une chaîne, laquelle comprend de multiples défectuosités. Le modèle du "fromage suisse" (swiss cheese) de J. Reason illustre le fait qu’un enchaînement de circonstances malheureuses et de défauts dans le système global puisse conduire à un accident si les mécanismes de défenses sont eux-mêmes défaillants [18,19]. Si, par un concours de circonstances, la trajectoire d’un événement se trouve en ligne avec les défauts du système, seules les défenses et les marges de sécurité peuvent bloquer l’évolution vers l’accident (Figure 2.5). Mais si ces dernières ont également des défauts simultanés, la catastrophe devient inévitable : à Tchernobyl, il a fallu trois erreurs successives dans la gestion d’un exercice pour conduire à l’explosion du réacteur n° 4 (26 avril 1986). Pour améliorer la sécurité du système, chaque niveau doit être l’objet du même degré d’attention, parce que des erreurs ou des négligences peuvent se produire à chacun de ces niveaux. J. Reason insiste sur le fait que son modèle ne représente qu'un instantané: contrairement à son image, le modèle est dynamique. Chaque individu doit donc contribuer à réduire la taille des trous. 

 

 

 

 

Les mathématiques du chaos ont mis en évidence plusieurs données essentielles dans la gestion du risque [20,29].

 

 

Ces constatations signifient que les évènements graves sont par nature imprévisibles et peuvent survenir à tout instant : chaque cas peut se compliquer de manière inattendue. Une des clefs de la sécurité est de prévoir que la catastrophe est toujours possible. C’est le fondement de la loi de Murphy : si un système peut mal tourner, il le fera une fois. Cet adage est bien illustré par l’expérience du tas de sable. Si l’on verse du sable grain par grain sur un tas pendant suffisamment longtemps, on déclenchera fréquemment de petites avalanches, rarement des grandes, mais il arrive exceptionnellement que le tas soit suffisamment instable pour qu’un seul grain supplémentaire déclenche son effondrement. On ne peut jamais savoir si notre prochain pas ne sera pas celui qui déclenchera l’avalanche du siècle ; il vaut donc mieux avancer avec précaution. Nous ne pouvons ni connaître ni calculer toutes les conséquences possibles de nos actions. Tout ce que nous pouvons faire est d’agir de notre mieux au niveau local et immédiat [12]. Chaque détail mérite la même vigilance, non par perfectionnisme mais par réalisme : en effet, chaque petit geste peut être celui qui fait s’effondrer le tas de sable ou celui qui ouvre le passage à travers les tranches de swiss cheese jusqu’à l’enchaînement fatal : déplacer le défibrillateur ou ne pas remettre à leur place les seringues d’adrénaline peuvent retarder une réanimation au point de condamner le patient à un coma irréversible.

 

De même, le contexte à haut risque de la chirurgie cardiaque réclame une attention de chaque instant et une précision de chaque geste de la part de chacun, afin de prévenir au mieux ces enchaînements malheureux à partir d’incidents minimes mais corrigibles. Après un arrêt cardiaque, par exemple, on sait que ce sont les premières minutes qui comptent le plus pour la récupération. Il s’agit donc de ne pas les perdre à rechercher des palettes de défibrillateur dont on ignore la localisation, à préparer de la lidocaïne que l’on a oublié d’avoir à disposition, ou à téléphoner à un anesthésiste qui a momentanément quitté le bloc opératoire. Il est hors de doute que certains anesthésistes ont malheureusement des taux de complications supérieurs à d'autres! Il est bon de se souvenir que la qualité du travail a en général plus d'importance que la technique choisie [23]. Plus leur état est grave, moins les malades ont la capacité de corriger les déviations physiologiques, car ils ont perdu leur réserve fonctionnelle. La situation est si précaire qu'ils ne peuvent tolérer aucune déviance par rapport à leur fragile d'équilibre. L'anesthésiste doit donc veiller à corriger constamment les petites déviations qui s'installent. Même si elles semblent bénignes, leur accumulation conduira à la catastrophe. Une attitude proactive sur ce qui apparaît à première vue comme des détails est la condition du succès dans les systèmes complexes, que ce soit un malade, une centrale nucléaire ou un Etat: "Les catastrophes apparaissent de manière progressive quand, dans un système donné, se manifeste une petite perturbation qui ne rencontre aucune capacité de régulation, une toute petite perturbation qui n'appelait qu'une toute petite correction. En l'absence de capacité et de volonté d'agir, la première perturbation en rencontre une autre, tout aussi petite, qui ne trouve pas plus de réponse. Et les petites perturbations s'accumulent jusqu'à ce que le système perde la capacité de les réguler. C'est alors que survient la catastrophe" (Hugo Chavez, discours du 2 février 1999). 

 

Malheureusement, il impossible de prouver l’efficacité des méthodes de précaution parce qu’elles reposent sur un enchaînement de cause à effet qui est inversé. Normalement, l’effet suit la cause ; dans le cas d’une mesure préventive, l’effet (la précaution) précède la cause (la catastrophe potentielle). Seule la survenue de la catastrophe peut prouver que la mesure de précaution aurait été utile. Il n’y en a aucune évidence avant son échec. Il n’y a définitivement pas moyen de fonder la précaution sur une evidence-based attitude puisqu’une prévention réussie est un non-évènement [6,25].

 

Bien qu’elles paraissent pédantes, ces remarques visent à souligner l’importance d’un état d’esprit fait d’exigence, de vigilance et de sécurité dans la conduite de l’anesthésie. Cette attitude est tout aussi nécessaire que les connaissances intellectuelles ou les performances techniques pour le succès de nos interventions. On peut penser qu’il est capital pour chaque anesthésiste de disposer d’une SvO₂ continue ou d’une échocardiographie tridimensionnelle en salle d’opération. Pourtant, le plus important est qu’il soit là et qu’il soit attentif.

 

 

 

 

© CHASSOT PG  CLAVADETSCHER F  Mars 2010, mise à jour Janvier 2012, Juillet 2017



Références