6.3.2 Possibilités d'accès artériels

L’affichage en continu de la courbe de pression artérielle est capital en anesthésie cardiaque, et ce dès avant l’induction. Deux sites de ponction se partagent la préférence : l’artère radiale et l’artère fémorale. En cas de contrepulsion intra-aortique, une canule radiale renseigne sur le régime de pression dans le territoire contrepulsé en amont du ballon, dont dépendent les coronaires et le cerveau, alors qu’une canule fémorale transmet la pression de perfusion des viscères abdominaux. Lors de chirurgie de l’aorte thoracique, les sites de ponction artérielle dépendent du lieu de canulation artérielle de CEC et du niveau de clampage de l’aorte (voir Chapitre 18 Anesthésie pour la crosse aortique, Monitorage, et Figure 18.27). Dans les cas très sévères (assistance circulatoire, transplantation, etc), il est courant de placer deux cathéters artériels.

 

Artère radiale
 

L’artère radiale est le site de ponction le plus utilisé parce qu’il est facile d’accès et parce que l’artère radiale n’est pas une artère terminale. De plus, il est aisé de maintenir le cathéter en place de manière stérile pendant plusieurs jours en postopératoire sans gêner la mobilisation du patient. Par contre, la mesure est influencée par la proximité de la zone de réflexion de l'onde de pression (voir Analyse de la courbe artérielle). En peropératoire, elle est tributaire du jeu de la vasoconstriction et de la vasodilatation liée à la CEC puisque la radiale est une artère musculaire. Les valeurs mesurées sont en général plus élevées que celles de l’aorte avant la CEC et plus basses après celle-ci, particulièrement en cas d’hypothermie, de longue CEC et d'utilisation de vasconstricteurs [8]. Un gradient d'au moins 25 mmHg sur la pression systolique et de 10 mmHg sur la pression moyenne apparaît chez 45% des patients dans ces conditions [7]. L'artère radiale tend donc à sous-estimer la pression artérielle aortique post-CEC, que l'on peut mesurer plus fiablement dans un cathéter placé dans l'artère fémorale (voir Figure 6.8).
 

A leur origine, l’artère radiale est moins développée que l’artère cubitale, mais au niveau du poignet les deux vaisseaux sont équivalents. Ils alimentent les arcades palmaires superficielle et profonde, au niveau desquelles existent de nombreuses variations anatomiques ; dans 5-15% des cas, une des arcades est incomplète [4]. Bien que sa fiabilité soit douteuse pour prédire une ischémie distale, il est prudent de pratiquer un test d'Allen avant une ponction radiale [9]. Après compression de l’artère radiale et de l’artère cubitale, le malade fait le poing plusieurs fois jusqu’à ce que la peau se décolore ; on relâche alors la compression cubitale et le territoire radial doit se recolorer en 5-15 secondes. Si le patient est endormi ou non coopérant, on peut le réaliser au moyen d'un pulsoxymètre : au relâchement de la compression cubitale, la courbe de pléthysmographie doit se rétablir en moins de 10 secondes alors que la radiale est encore occluse (le gain de l'appareil doit être sur manuel). Si le test d’Allen est positif, il est préférable de choisir un autre site de canulation artérielle. Vu l'absence de fiabilité de ce test, la visualisation de la radiale et de la cubitale par ultrasons 2D et par flux au Doppler couleur (voir Guidage par ultrasons) est une meilleure garantie de la fonctionnalité des deux vaisseaux [2]. La perméabilité de l’arcade palmaire peut être affirmée par le maintien du flux dans l’artère dorsale du pouce lors de l’occlusion de la radiale [4]. D’une manière générale, il est judicieux de ponctionner le côté non-dominant. Le syndrome de Raynaud et la maladie de Buerger sont des contre-indications à la canulation radiale [19]. Chez les malades en hémodialyse, il est important d’épargner autant que possible les accès artériels des membres supérieurs pour les réserver aux fistules artério-veineuses. La tendance des cardiologues à utiliser la radiale pour les angioplasties coronariennes peut compromettre le vaisseau pour une ponction ultérieure. Elle compromet surtout cette artère pour son utilisation comme pontage aorto-coronarien [11]. Il est donc important de se renseigner sur l'emploi éventuel d'une radiale par l'opérateur avant d'y poser un cathéter.
 

Le taux de complication global de la canulation radiale est de l’ordre de 5% des cas, mais l'incidence des complications majeures est < 1% [2,17].
 

Facteurs favorisants : état de choc, hypotension prolongée, vasoconstricteurs à haute dose.
Outre l’ablation du cathéter, le traitement de la complication ischémique distale consiste en [17] :
 

Artère fémorale
 

De ponction aisée même chez le patient choqué, l’artère fémorale est le site périphérique le plus proche de l'aorte, car l’extrémité du cathéter se trouve dans l’artère iliaque externe, qui est une artère élastique. La pression fémorale est voisine de celle de l’aorte thoracique, qui est la pression de perfusion du cerveau et des coronaires ; ceci n’est plus le cas lors d’athéromatose aortique sévère, de clampage de l’aorte, et de contre-pulsion intra-aortique (CPIA). Il existe normalement un gradient de pression de 10-40 mmHg entre l'aorte et l'artère radiale en faveur de la seconde; ce gradient tend à s'inverser dans les états hémodynamiques perturbés, où la pression radiale peut devenir jusqu’à 50% plus basse que la pression aortique (voir Analyse de la courbe artérielle) [10]. N’étant pas affectée par l'effet d'amplification ou de restriction sur la pression centrale, la courbe de pression fémorale reste donc fiable avant, pendant et après la CEC, même en cas d’hypothermie profonde, d'utilisation de substances vasoactives ou de longue CEC [7,16]. La lecture du dP/dt de cette artère est une approximation fiable de celui du VG, pour autant qu’il n’y ait pas de pathologie sur la valve et l’axe aortiques [5]. De ce fait, c’est le site de préférence chez les patients hémodynamiquement instables, et le seul envisageable en cas d’état de choc (réanimation, déchocage, etc). Les risques de thrombose et d'infection sont négligeables si le cathéter reste en place moins de 3 jours, mais l'immobilisation et la propreté du site sont difficiles à assurer dans le postopératoire ; au-delà de 4 jours, le taux d’infection cutanée voisine 10% [1]. Le taux global de complications de ce cathéter est très bas, mais néanmoins supérieur à celui de la position radiale (voir ci-dessous, Complications) [17]. Le taux de thrombose est si bas qu’il est inconnu. Lors de pontages veineux aorto-coronariens (PAC), il est préférable de ponctionner du côté opposé à la prise de saphène. En cas de canulation fémorale pour la CEC ou la CPIA, il est prudent de ponctionner du côté où l’artère est la moins bien palpable, de manière à laisser le meilleur vaisseau pour la canulation chirurgicale. 

 

Autres sites
 

En cas d’impossibilité de ponction radiale ou fémorale, on peut avoir recours à d’autres solutions moins habituelles.
 

Le choix entre les différents sites de ponction est motivé par plusieurs considérations :
 

Technique de ponction
 

La mise en place de la canule artérielle est effectuée avant l'induction de l'anesthésie, sauf chez les enfants. Quel que soit le type de cathéter utilisé, la ponction artérielle est réalisée dans les mêmes conditions de stérilité qu’une voie veineuse centrale : l’opérateur est masqué et ganté stérilement, le site de ponction est désinfecté (chlorhexidine alcoolique 2%) et champé, le matériel est à disposition sur un tissu stérile [14]. Le confort du patient est assuré par l'infiltration locale de lidocaïne 1 % (sans adrénaline) et l'éventuel appoint d'une légère sédation (midazolam, 1-3 mg i.v.). 

 

L’artère radiale se ponctionne avec le poignet en extension, en repérant le vaisseau à la palpation avec la main libre. La progression du mandrin et/ou du cathéter est facilitée si l’axe de ponction est voisin de celui de l’artère ; une résistance à l’avancement ne doit jamais être forcée, sous peine de faire une fausse route et une dissection pariétale. Chez les personnes âgées, l’artère devient tortueuse et rigide ; la canulation peut devenir problématique.

 

La ponction de l’artère fémorale est facilitée si la main qui palpe le vaisseau l’enserre entre l’index et le médius, comme si on voulait l’immobiliser ; on pique entre les deux doigts. Chez les personnes âgées et chez les polyvasculaires, l’artère fémorale est fréquemment athéromateuse et calcifiée. Il est relativement facile de la ponctionner à l’aiguille, même si la paroi est très dure, mais l’introduction du mandrin peut se révéler ardue car ce dernier doit se frayer un chemin au milieu des plaques. Il faut chercher l’orientation de l’aiguille qui permette au mandrin d’amorcer son trajet en modifiant l’angle d’entrée dans l’artère dans les trois directions de l’espace (l’axe de l’artère fémorale commune est dirigé vers le nombril) et en poussant doucement sans jamais forcer. Le mandrin doit monter sans résistance. Il est important d’être à l’aise avec la ponction fémorale, car c’est la seule utilisable en cas de réanimation : sa position anatomique étant très stable, on peut la ponctionner sans même palper de pulsations.
 

Le repérage artériel par ultrasons est précieux en cas d’anomalie anatomique, de suspicion de thrombose vasculaire, d’essais préalables infructueux, d’hypotension sévère ou de flux artériel dépulsé (assistance ventriculaire non-pulsatile). Le taux de succès, qui est de 35-50% par la palpation, est augmenté à 60-85%  avec l’aide des ultrasons [20]. Cette technique n’est cependant pas recommandée de routine, mais plutôt comme appoint dans les cas difficiles (voir Guidage par ultrasons). La veine fémorale est parallèle à l'artère sur sa face interne. Il arrive qu'on la ponctionne lorsqu'on est à la recherche de l'artère. Si c'est le cas, le plus simple est d'y introduire le mandrin, de retirer l'aiguille en laissant le mandrin en place, et de ponctionner l'artère un centimètre à l'extérieur de la veine, avec l'aiguille parallèle au mandrin. On transfère ce dernier dans l'artère lorsque la ponction est réussie.  
 

Complications
 

Le taux de complications des cathéters artériels est si bas que les chiffres sont rares dans la littérature médicale. L’étude la plus ancienne dans ce domaine ne mentionne aucune complication ischémique de la main après canulation radiale chez 1’699 patients [19]. Cependant, l’ischémie digitale contraignant à une mesure thérapeutique est estimée à 0.09% des canulations radiales dans une revue plus récente [17]. L’artère fémorale est considérée comme une voie tout aussi sûre que la radiale [3]. Bien qu’aucun geste ne soit totalement dénué de danger, la canulation artérielle peut être considérée comme peu risquée dans la mesure où l’incidence de complication mesurable au bloc opératoire est de 2.7:10'000 (0.034%) pour la radiale, de 4.1:10'000 pour la fémorale et de 12.3:10'000 pour l'humérale [13]. Ce taux est plus élevé en chirurgie cardiaque: 7.1:10'000 pour la radiale et 7.6:10'000 pour la fémorale, la différence entre les deux n'étant pas significative [13]. Les éléments associés aux complications vasculaires de la canulation artérielle sont la taille du cathéter (le plus fin est le mieux), une vasculopathie ou un état de choc prolongé.
 

Le taux d’infection des sites de canulation artérielle est inférieur à 1% sur 4’932 patients de soins intensifs, mais il s’agit dans ce cas de canulations prolongées [6]. Dans une revue portant sur 30'841 canulations, l’incidence d’infection clinique est de 0.34% globalement, et de 0.1% par cathéters et par jours ; le risque est doublé en position fémorale (RR 1.93) [15]. Le risque d’infection est associé aux pathologies infectieuses du malade et à la durée de la canulation. Il ne semble pas lié à la ponction elle-même pour les artères périphériques (radiale, cubitale), mais il l'est pour les artères fémorales et humérales, dont la procédure doit respecter les mêmes règles que pour la pose d'une voie veineuse centrale [14]. 

 

 

 

 

© CHASSOT PG  Août 2010, dernière mise à jour Août 2017


Références