A l’exception des réanimations, la pose de voie centrale doit avoir lieu dans un endroit permettant une technique aseptique, avec l’assistance d’une deuxième personne, et en respectant le protocole de l’institution. Le site de ponction est choisi en fonction de sa propreté (cou, thorax) et de son éloignement de zones potentiellement infectées (trachéotomie, plaie opératoire, région pubienne). Une prophylaxie antibiotique n’est justifiée qu’au cas par cas chez les malades immunodéficients. Les cathéters imprégnés d’antibiotique sont réservés à des patients sélectionnés sur la base du status infectieux, des risques et du coût [5].
Le succès d’une ponction centrale est assuré pour moitié par l’installation (Figure 6.12).
Figure 6.12 : Installation pour la ponction veineuse centrale. La table d’opération est en position de Trendelenburg, un coussin est placé sous les épaules de manière à mettre le cou en légère extension, la tête est un peu tournée vers la gauche, les yeux sont protégés des éclaboussures de désinfection par le bonnet, le bras droit est placé le long du corps ; chez les femmes, un sparadrap tire le sein droit vers le bas de manière à effacer le bourrelet graisseux sous-clavier et à dégager la base du cou. Cette façon de procéder dégage au mieux l’accès à la jugulaire interne et à la sous-clavière.
- La position de Trendelenburg favorise le remplissage des vaisseaux veineux du cou, mais modifie moins celui des sous-clavières qui sont partiellement fixées aux tissus voisins ; par contre, elle y diminue le risque d’embolie gazeuse chez les patients en respiration spontanée.
- Le bras ipsilatéral placé le long du corps rend plus aisée la ponction des jugulaires et des sous-clavières ; un coussin traversier sous les épaules dégage le cou.
- La ponction sous-clavière est facilitée par une chute du moignon de l’épaule, que l’on obtient en disposant un coussin entre les omoplates et en tirant l’épaule vers le bas [3].
- Comme la jugulaire interne est placée sur la face antéro-latérale de la carotide, il faut éviter une rotation excessive de la tête par rapport au plan frontal, qui accentuerait le degré de croisement des deux vaisseaux [6] ; la rotation de la tête vers l’autre côté ne sert qu’à effacer l’angle mandibulaire qui gène la visée dans l’axe de la jugulaire. Le degré de superposition des deux vaisseaux augmente également avec la surface corporelle et l’obésité.
- Chez les femmes obèses, la graisse du sein bombe dans la partie supérieure du tronc en Trendelenburg ; une traction du sein vers le bas au moyen d'un sparadrap dégage la région sous-clavière et la base du cou.
Toute canulation centrale s'effectue avec une stérilité chirurgicale en respectant les directives de l’institution et les recommandations internationales (Tableau 6.1) [4,5].
Le site est préparé, rasé et largement désinfecté (chlorhexidine alcoolique 2% ; en cas de contre-indication : préparation iodée de type Destrobac™) ; les yeux sont protégés contre d'éventuelles gouttelettes de désinfection. Il est prudent de désinfecter d’emblée deux sites de ponction possibles (en général jugulaire et sous-clavière). L’anesthésiste n’enfile une blouse stérile qu’après la désinfection, pour procéder au champage. Les champs sont disposés en commençant par celui situé contre soi (champ d’approche). Avec un grand champ percé, on déroule d'abord la partie située contre soi et ensuite celle dirigée vers les pieds du malade. Les champs avec une partie centrale transparente et adhésive sont d'abord collés sur la zone de ponction et déroulés ensuite. Si le patient n'est pas endormi, l'anesthésie locale est réalisée en premier lieu avec 2 - 3 ml de lidocaïne 1% sans adrénaline ; le cathéter et le matériel de suture sont préparés pendant le temps d'attente requis par l'installation de l'anesthésie topique. Alors que le cathéter lui-même doit être tenu à l'écart des manipulations, le mandrin doit être à portée de main sur les champs au moment de la ponction ; il y est placé de manière à ce que son extrémité en "J" soit orientée dans la direction de la courbe qu'il doit suivre dans le vaisseau [7]. Aiguille de ponction et aiguille de repérage (22G) sont posées à portée de main et déjà munies de seringues.
Lorsqu’on n’utilise pas d’ultrasons, un repérage à l’aiguille 22G permet d’explorer la région pour localiser la veine jugulaire interne ; cette aiguille est assez fine pour ne présenter aucun risque en cas de ponction artérielle. Il est important de ne pas mettre de liquide dans la seringue montée sur l’aiguille de repérage ; en effet, la résistance au flux d’une aiguille fine amortit les pulsations artérielles et peut laisser croire à une pression veineuse ; seule la couleur du sang renseigne sur la nature du vaisseau ponctionné. Or la saturation veineuse d’un patient endormi, curarisé et ventilé à 30-60% d’oxygène est élevée ; sa couleur est d’un rouge assez vif pour être confondue avec celle du sang artériel lorsqu’il se dilue dans un liquide cristalloïde.
Lorsqu’on obtient du sang veineux par aspiration, l’aiguille de ponction est avancée de 1-2 mm pour que son biseau soit entièrement dans la lumière du vaisseau. Elle est fermement immobilisée d’une main pendant que l’on descend le mandrin de l’autre. Celui-ci ne doit rencontrer aucune résistance. L’orientation du biseau de l’aiguille détermine l’angle de sortie du mandrin ; il doit donc être dirigé vers la VCS. Il arrive toutefois que le « J » se présente dans le mauvais sens pour négocier une courbe en direction de l’OD ; il est alors judicieux de le faire pivoter entre les doigts pour trouver l’orientation qui permette une progression aisée [7]. La couleur et la pression du sang recueilli dans la seringue de ponction sont des critères très relatifs. Cela est d’autant plus vrai que le patient est hémodynamiquement compromis. Un bas débit cardiaque, une désaturation artérielle, une stase sur insuffisance droite ou une insuffisance tricuspidienne peuvent induire une dangereuse ressemblance entre une ponction veineuse et une ponction artérielle. La survenue d’extrasystoles lorsqu’on descend le mandrin est bien une preuve de localisation intracardiaque, mais ne renseigne nullement sur l’identité de la chambre cardiaque stimulée. Une ponction carotidienne conduit le mandrin à travers la valve aortique jusqu’à l’intérieur du VG sans aucune difficulté ! En cas de doute, la plus grande prudence est de règle. On dispose de plusieurs moyens de contrôle [1,5,8].
- Connexion de l'aiguille ou du cathéter à une tête de pression par le biais d’une rallonge stérile pour afficher sur l'écran la courbe et la pression enregistrées.
- Connexion du cathéter à l'ECG par un connecteur relié à l'électrode lectrice (+) qui permet d'afficher l'ECG endocavitaire de l’OD : l'onde P y est plus grande que le QRS ; le cathéter doit être rempli de NaCl 0.9% ; technique peu pratiquée et peu fiable.
- Gazométrie sur le sang retiré par l’aiguille ; vu le délai pour attendre la réponse, le risque est grand de perdre la localisation ; d’autre part, la PvO2 et la PvCO2 jugulaire d’un malade endormi, curarisé et sans stimulation sympathique peuvent être intermédiaires entre les valeurs veineuses et artérielles habituelles.
- Contrôle par ultrasons transcutanés : le mandrin apparaît dans la lumière du vaisseau en vues court-axe et long-axe (voir Guidage par ultrasons) ; toutefois, ceci ne garantit pas qu’il soit arrivé dans l’OD.
- Contrôle de la localisation du mandrin dans l’OD ou la VCS à l’échocardiographie transoesophagienne (ETO). Le mandrin apparaît comme un point très échogène dans un plan de coupe qui lui est perpendiculaire (4-cavités 0°); il peut apparaître deux fois lorsque le plan échocardiographique coupe son extrémité en "J" (Vidéo) ;
Vidéo: vue mi-oesophagienne 4-cavités centrée sur l'OD montrant un mandrin en place dans l'oreillette; il apparaît sous forme de deux points oscillant de concert, car le plan échocardiographique le coupe au niveau de son extrémité distale recourbée en "J".
un plan parallèle (vue bicave 100°) est moins efficace parce qu’il peut passer à côté du mandrin, puisque l’image échocardiographique est l’équivalent d’une tomographie (Figure 6.13).
Figure 6.13 : Contrôle de la présence du mandrin dans l'OD à l'ETO. A: Le mandrin, très échogène, est visible dans l'oreillette droite (OD) (flèche). B: Ce qu'il ne faut pas faire ! Le mandrin est logé dans l’aorte ascendante, après une ponction carotidienne passée inaperçue. Si le mandrin n’est visible ni dans la VCS, ni dans l’OD ni dans l’aorte ascendante, il faut encore le rechercher dans la partie proximale de l’aorte descendante. TC: départ du tronc commun.
- Injection de NaCl 0.9% sous pression dans la lumière distale du cathéter et contrôle échocardiographique de son passage immédiat dans l’OD.
- La couleur et la non-pulsatilité du sang dans l’aiguille sont des critères de trop faible prédictivité pour confirmer que la ponction est effectivement veineuse : le taux d’erreur est de 20-25% [2].
Lorsqu’on dispose de l'ETO, il est judicieux de placer la sonde avant la ponction veineuse centrale, dès que le patient est intubé, de manière à contrôler la position du mandrin sur l'écran lorsqu’on le met en place. On contrôle l’image au moment où le mandrin arrive dans la cavité, parce que sa brusque apparition permet de le différencier d’autres structures échogènes qui peuvent prêter à confusion (crista terminalis, réverbérations de dépôts calciques, sonde de pace-maker). Il faut retirer le mandrin lorsqu’on détermine la position du cathéter, car la forte échogénicité du premier empêche de distinguer le second. Si le mandrin n’est visible ni dans la VCS ni dans l’OD, il faut le rechercher dans l’aorte ascendante et dans l’aorte descendante, ainsi que dans le médiastin. On ne peut en aucun cas se contenter d’une image négative.
Lorsque le mandrin est en place, l’orifice de ponction doit être agrandi au moyen d’une lame de bistouri pointue. Le dilatateur est passé jusque dans la veine en restant strictement dans l’axe de ponction à cause du risque d’angulation du mandrin, et en maintenant la peau tendue en amont. Si la situation clinique demande deux voies centrales, on place les deux mandrins l’un après l’autre dans le vaisseau et l’on coulisse les cathéters ensuite, car il existe toujours un risque de perforation du cathéter déjà en place si l'on introduit une deuxième voie dans la même veine. Le deuxième mandrin est repéré à l'ETO comme le premier lorsqu'il arrive dans l'OD. Le cathéter central et l’introducteur de Swan-Ganz n’ayant pas la même longueur, ils possèdent des mandrins de dimensions différentes ; il faut prendre soin de les repérer soigneusement pour éviter de se retrouver dans la situation où le mandrin est trop court pour guider le cathéter. Il est préférable de réserver la jugulaire interne pour l’introducteur de Swan-Ganz ; le cathéter supplémentaire peut être introduit dans la même veine ou dans une veine sous-clavière. La deuxième solution présente l’avantage d’un meilleur confort et de plus de propreté à long terme. Lorsqu’un remplace un cathéter suspect d’être contaminé, il est préférable de changer de site de ponction plutôt que de coulisser un nouveau cathéter sur un mandrin enfilé dans l’ancien [4,5] ; cette technique n’est justifiable que si le premier cathéter est propre ou si le malade est sous anticoagulation complète.
La position idéale de l'extrémité du cathéter veineux central est à la jonction entre la VCS et l'OD. Chez un adulte d'environ 170 cm, celle-ci se trouve à 16-18 cm du point de ponction jugulaire ou sous-clavier. L'ETO permet de contrôler sa localisation exacte, d'ajuster la profondeur du cathéter et de s'assurer que sa partie distale est bien parallèle au vaisseau, n'est pas angulée et ne bute pas contre une paroi [1]. Après la pose d'une voie centrale, il est de routine de pratiquer une radiographie du thorax. Un pneumothorax accidentel mettant du temps à se constituer en respiration spontanée, il faut attendre environ 2 heures pour pratiquer l'examen si l'on veut exclure une lésion. Une radiographie trop précoce rassure par l'innocuité de la lame d'air à peine visible, mais celle-ci peut s'agrandir rapidement.
| Voie veineuse centrale : techniques de ponction |
Une bonne installation est la première clef du succès. Toute voie centrale est posée de manière stérile, avec blouse, masque et gants après une large désinfection chirurgicale de deux sites de ponction (en général jugulaire interne et sous-clavière). Un repérage à l’aiguille fine ou aux ultrasons permet de localiser la jugulaire (la ponction artérielle avec une aiguille 22G est sans risque). La survenue d’extrasystoles lors de l’introduction du mandrin est la garantie d’être dans une cavité cardiaque mais n’indique pas laquelle ; ce peut être aussi bien l’OD ou le VD (ponction veineuse) que le VG (ponction artérielle). L’échographie est le moyen le plus sûr de localiser le mandrin (mise en place de la sonde ETO avant la ponction centrale dès que le malade est intubé, ou sonde à ultrasons transcutanés). Si l’on place deux cathéters dans la même veine, on descend les deux mandrins et on coulisse ensuite les cathéters, pour éviter de perforer le premier cathéter lors de la ponction du second. |
© CHASSOT PG Août 2010, dernière mise à jour Août 2017
Références
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- BOWDLE TA. Vascular Complications of central venous catheter placements: evidence-based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 28:358-68
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- O'GRADY NP, ALEXANDER M, BURNS LA; et al. Guidelines fort he prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39:S1-S34
- RUPP SM, APFELBAUM JL, BLITT C, et al. Practice Guidelines for central venous access. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on central venous access. Anesthesiology 2012; 116:539-73
- SULEK CA, GRAVENSTEIN N, BLACKSHEAR RH, et al. Head rotation during internal jugular vein canulation and the risk of carotid artery puncture. Anesth Analg 1996; 82:125-8
- TRIPATHI M, DUBEY PK, AMBESH SP, et al. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: A randomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100:21-4
- TROIANOS CA, HARTMAN GS, GLAS KE, et al. Guidelines for performing ultrasound-guided vascular cannulation: Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Anesth Analg 2012; 114:46-79