27.8.11 ETO chez les congénitaux

Indications 
 
L’ETO est utilisée aussi bien en salle de cathétérisme qu’en salle d’opération ou aux soins intensifs. Elle est un complément à la voie transthoracique pour la définition des lésions postérieures (retour veineux anormaux), septales (CIA, CIV, canal AV) ou mitrales. Elle est indispensable pour guider les interventions endovasculaires (dilatation valvulaire, occlusion de CIA) et les reconstructions complexes. Outre les précisions supplémentaires qu’elle fournit, l’ETO est très utile à l’anesthésiste et à l’intensiviste pour comprendre l’hémodynamique complexe de ces pathologies et pour évaluer la fonction ventriculaire, la volémie ou l’ischémie myocardique [5]; ceci est d’autant plus pertinent que les indices fonctionnels habituels et les pressions de remplissage sont inopérants dans ces situations complexes. Après correction en CEC, elle permet de contrôler immédiatement l’adéquation de l’intervention chirurgicale. L'ETO est une recommandation de catégorie I A pour la chirurgie des congénitaux [9]. Mais dans la chirurgie congénitale encore plus qu’ailleurs, l’apport de l’écho n’est considérable que si l’examen est complet, systématique et méticuleux. En particulier, il est primordial de suivre un plan rigoureux dans l’analyse des images et de bâtir son diagnostic sur l’ensemble des données.
 
Impact de l’ETO 
 
L’impact de l’ETO dans la chirurgie cardiaque congénitale a été analysé en pédiatrie essentiellement, mais tout laisse à penser qu’il est de la même importance dans la chirurgie congénitale adulte. Le taux de découvertes fortuites et de modifications de la stratégie chirurgicale est plus élevé chez les congénitaux que chez les patients présentant des lésions acquises. Avant la CEC, il oscille entre 3% et 13% (moyenne: 7%) [4,5,6]. Un retour en CEC sur la base d’une image ETO insatisfaisante survient dans 5 à 16% des cas (moyenne: 8%); ce taux est le plus élevé lors de pathologies complexes, de valvuloplasties et de lésions des chambres de chasse. 
 
La décision d’un éventuel retour en pompe après une correction jugée insatisfaisante appelle quelques commentaires.
 
  • Les lésions résiduelles non diagnostiquées sont une des causes principales de complications postopératoires, de reprise chirurgicale ultérieure et de faible survie à long terme.
  • Dans 4% des cas, les lésions résiduelles ne peuvent pas être corrigées sans occasionner des dégâts majeurs; elles doivent être tolérées malgré leurs conséquences.
  • L’extrême sensibilité de l’ETO met en évidence beaucoup de lésions sans signification clinique (moyenne: 15% des cas) [4]. Il faut souvent beaucoup d’expérience pour différencier ce qui porte à conséquence à long terme de ce qui est sans importance.
  • Le but de l’opération est d’obtenir un résultat clinique adéquat, non une image échocardiographique parfaite (Treat the patient, not the image!); une deuxième CEC pour corriger un défaut sans conséquence est un mauvais calcul de risque. 
  • La décision est le fruit d’une discussion collégiale entre chirurgien, anesthésiste et cardiologue sur ce qui peut être fait et à quel prix.
  • La pertinence des découvertes post-CEC est directement liée aux connaissances échocardiographiques de l’examinateur; le taux de reprise pour correction incomplète tombe de 9.6% à 0% et le taux de lésions non-diagnostiquées grimpe de 21% à 74% lorsqu’un échocardiographeur aîné est remplacé par un collègue sans expérience [8].  
Le rapport coût/bénéfice de l’ETO de routine est très favorable chez les congénitaux [9]. Il a été calculé en chirurgie cardiaque pédiatrique. En se basant sur un taux de reprise immédiate post-CEC de 5% et sur la complexité des différents cas, l’analyse financière de l’utilisation de l’ETO montre que celle-ci permet de réaliser une économie de 700 à 2’200 € par cas, donc à autofinancer les investissements nécessaires [3].
 
Complications en pédiatrie
 
La chirurgie cardiaque congénitale est réalisée en grande partie chez les enfants. En pédiatrie, l’ETO ne présente pas de problème technique pour autant que le poids de l’enfant soit supérieur à 5 kg. En dessous de cette valeur, le taux de difficultés d’insertion, de maintien des voies aériennes et de stabilité hémodynamique augmente [1]. Chez le tout petit, la sonde oesophagienne empêche parfois une ventilation correcte et ne peut pas être laissée en place. La limite inférieure de poids acceptable est de 2.5 kg [2]. A partir de 20 kg, on peut utiliser une sonde adulte.
 
L’incidence des complications de l’ETO oscille entre 1% et 3% chez les petits enfants. Il s’agit principalement d’obstruction respiratoire, de déplacement du tube endotrachéal, d’extubation accidentelle, d’instabilité hémodynamique et de lésions oesophagiennes [6,7]. Ces dernières se traduisent par des lésions muqueuses et une dysphagie passagère. Cependant, la crainte de problèmes ventilatoires ou hémodynamiques, peu fréquents et transitoires, ne doit pas restreindre l’utilisation de l’ETO peropératoire chez les petits enfants [1,2].  
 
 
Impact de l'ETO dans la chirurgie des congénitaux
Modifications de stratégie chirurgicale par l'examen pré-CEC: 3-12%
Examen post-CEC:
    - Reprise chirurgicale immédiate: 5-16%
    - Défauts résiduels non-traitables: 4%
    - Défauts résiduels sans impact: 6-15%
 
Le rapport coût/bénéfice de l’ETO de routine est favorable chez les congénitaux
 
 
© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
 
 
Références
 
  1. ANDROPOULOS DB, AYRES NA, STAYER SA, et al. The effect of transesophageal echocardiography on ventilation in small infants undergoing cardiac surgery. Anesth Analg 2000;90:47-9
  2. ANDROPOULOS DB, STAYER SA, BENT ST, et al. The effects of transesophageal echocardiography on hemodynamic variables in small infants undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:133-5
  3. BETTEX DA, PRETRE R, JENNI R, et al. Cost effectiveness of routine intraoperative transesophageal echocardiography in pediatric cardiac surgery: a ten-year experience. Anesth Analg 2005; 100:1271-5
  4. BETTEX DA, SCHMIDLIN D, BERNATH MA, CHASSOT PG, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography in pediatric congenital heart surgery: A two-center observational study. Anesth Analg 2003; 97:1275-82
  5. MUHIUDEEN-RUSSEL IA, MILLER-HANCE WC, SILVERMAN NH. Intraoperative transesophageal echocardiography for pediatric patients with congenital heart disease. Anesth Analg 1998; 87:1058-76
  6. RANDOLPH GR, HAGLER DJ, CONNOLLY HM, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography during surgery for congenital heart defects. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:1176-1182.
  7. STEVENSON JG. Incidence of complications in pediatric transesophageal echocardiography: experience in 1650 cases. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12:527-32.
  8. STEVENSON JG: Adherence to physician training guidelines for pediatric transesophageal echocardiography affects the outcome of patients undergoing repair of congenital cardiac defects. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12:165-172
  9. STOUT KK, DANIELS CJ, VALENTE AM, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2019; 73:e81-192