28.3.3 Hémodilution isovolémique

L'hémodilution normovolémique peropératoire consiste à prélever dès l'induction de l'anesthésie, une quantité de sang amenant l'hématocrite à 28-30%, et à remplacer simultanément cette perte par des solutions cristalloïdes ou colloïdes de manière à maintenir la normovolémie. Le sens de l'hémodilution aiguë est de diminuer la quantité d'érythrocytes perdu ultérieurement dans le champ opératoire, puisque l'hématocrite est abaissé, et de restituer cette masse épargnée en fin d'intervention; elle est d'autant plus efficace que l'Hb de départ est élevée et que la quantité de sang perdu pendant l'intervention est importante [7]. Conservé 4-6 heures à température ambiante, ce sang contient des plaquettes actives et les facteurs de coagulation. En chirurgie cardiaque, il échappe aux altérations imposées par l'héparinisation, aux traumatismes des aspirations ou des pompes, et à l'activation cellulaire ou inflammatoire due à la CEC. La diminution de la capacité de transport en oxygène est compensée physiologiquement par une augmentation du débit cardiaque et par une élévation de l'extraction tissulaire d'oxygène. Sous anesthésie, l'augmentation du débit cardiaque est dû à une élévation du volume systolique, mais non à une augmentation de la fréquence cardiaque; en réalité, la tachycardie signe une hypovolémie momentanée [3]. Le volume systolique augmente parce que la baisse de la viscosité provoque une augmentation du retour veineux (élevation de la précharge) et une baisse des résistances artérielles (abaissement de la postcharge) [11]; le volume systolique, la PVC et la surface télédiastolique du VG augmentent sans que la contractilité ni la fonction diastolique ne soient modifiées [5]. L'hémodilution améliore le débit sanguin d'autant plus que le flux est lent, donc prioritairement dans la microcirculation veineuse et distalement par rapport aux sténoses.

 

La valeur limite tolérable de l'hémodilution est l'hématocrite auquel la consommation d'oxygène (VO₂) devient dépendante du transport d'O₂ (DO₂) (voir Figure 28.1). Au repos, l'acidose métabolique survient lorsque l'Ht est inférieur à 20%; en normothermie, le rapport DO₂/VO₂ se maintient constant si l'Ht est supérieur à 25% [3]. Chez un individu normal, un Ht de 24% (Hb 80 g/L) est suffisant si le métabolisme est réduit par l'anesthésie générale et la curarisation: l'augmentation du débit cardiaque compense la diminution du transport d'O₂ et la consommation tissulaire reste stable (Figure 28.15).

Figure 28.15 : Débit cardiaque (DC), transport d'O₂ (DO₂) et consommation d'O₂ tissulaire (VO₂) chez  divers mammifères (homme: points ronds) en fonction de la baisse de l'Ht (abscisse en % de la valeur de base). La VO₂ reste stable jusqu'à une chute de l'Ht à 24% de sa valeur basale (Ht environ 11%, Hb < 40 g/L), parce que l'augmentation du débit cardiaque compense la baisse du transport d'O₂ [3].
 

La maladie coronarienne limite la capacité du coeur à augmenter son débit au cours de l'hémodilution, mais n'est pas en soi une contre-indication, puisqu'une baisse de l'Ht jusqu'à 28% n'entraîne pas de modification du segment ST ni de la contractilité segmentaire chez des malades opérés de pontages aorto-coronariens [4]. Par contre, il est important que les patients coronariens restent normocardes ; chez eux, la performance systolique du VG diminue lorsque l’Ht passe de 40% à 30% si la fréquence cardiaque est ≥ 90 batt/min [2]. L'âge impose une limite, mais une hémodilution à une valeur moyenne d'Hb de 88 g/l est tolérée chez des patients âgés (moyenne 76 ans) qui ne souffrent pas de coronaropathie [12]. Les malades sous β-bloqueurs augmentent également leur débit cardiaque et leur extraction tissulaire d'oxygène lors d'une hémodilution à 99 g/l d'Hb, indépendamment de leur âge et de leur fraction d'éjection [12]. Il se peut même que l'hémodilution ait un effet cardioprotecteur en chirurgie coronarienne par amélioration des conditions rhéologiques dans les territoires sténosés: chez les patients hémodilués à un Ht de 28%, on a démontré une baisse des taux de troponine (1.4 versus 3.8 ng/ml) et de CK-MB (29 versus 71 U/L) par rapport au groupe standard, ainsi qu'une diminution des arythmies et des besoins en soutien inotrope [4].

 

Le remplacement liquidien se fait en général au moyen de cristalloïdes (2 mL pour 1 mL de sang); en général, un colloïde (1 mL pour 1 mL de sang) n’est utilisé qu’en cas de prélèvement important ou d’hypovolémie. Le but est de préserver la normovolémie de manière adéquate. En chirurgie viscérale et en orthopédie, le calcul se fait selon la formule:
 

            Volume échangé  =  [(Ht patient - Ht désiré) / Ht patient] •  poids  •  70 (ml/kg)

            Correction pour le poids:    chez le patient obèse:      55 ml/kg

                                                           chez le patient maigre:     75 ml/kg

            L'Ht désiré est en général ≤ 30% (Hb ≤ 100 g/L).
 

En chirurgie cardiaque, la quantité de sang prélevée est plus restrictive; elle est de l'ordre 10-15 ml/kg en 15-30 minutes; le remplacement liquidien se fait en fonction du besoin. Cette prudence est de rigueur à cause de l'hémodilution supplémentaire due à la CEC. La surveillance hémodynamique et électro-cardiographique (segment ST) doit être particulièrement vigilante; en cas de modification du segment ST, le sang prélevé est immédiatement retransfusé. Le sang est prélevé dans un (des) sachet(s) contenant l'anticoagulant (ACD). Il est conservé à température ambiante et agité régulièrement, de manière à préserver les plaquettes; il est dûment étiqueté au nom du patient, mais ne comporte aucune mention de groupe sanguin. Le sang prélevé contient les plaquettes et les facteurs de coagulation, mais aussi des taux significatifs d'opiacé et de curare; il doit être rendu au patient lorsque celui-ci est sous surveillance ou assistance respiratoire. Il ne doit pas être administré en cours de CEC, car cela gaspillerait les éléments fragiles et précieux destinés à assurer l'hémostase. Le sang autologue est transfusé au patient après l'administration de protamine, mais avant le sevrage ventilatoire. Son délai de conservation maximum à température ambiante est de 6 heures [3].

 

L'intérêt de l'hémodilution aiguë est triple:

 

Toutefois, elle n'est efficace pour diminuer le risque de transfusion allologue que si l'on recherche un Ht bas (≤ 30%) et que la perte sanguine attendue est l'équivalent de la moitié du volume sanguin du patient [7]. Lors de chirurgie hépatique, par exemple, l'hémodilution à un Ht de 24% a permis de réduire le taux de transfusion de 36% à 10% [6]. En chirurgie coronarienne, elle diminue le nombre de flacons transfusés de presque 50%. L'hémodilution ne s'adresse qu'à des malades qui n'ont pas de comorbidités importantes:

 

Quel est l'impact réel de l'hémodilution peropératoire sur l'épargne sanguine ? Trois méta-analyses donnent des avis sensiblement différents. La première, portant sur 42 essais cliniques, montre que le risque de recevoir une transfusion n'est pas significativement diminué chez les malades hémodilués (risque relatif 0.96), mais que le volume de sang qui leur est transfusé est moindre (303 versus 551 ml) [9]. La deuxième, analysant 63 études (3'819 patients), trouve que le risque d'être transfusé est significativement abaissé (RR 0.74) et que le volume transfusé est diminué de 0.94 unité, soit presque d'un flacon [13]. La troisième, avec 29 essais analysés (2'439 patients), confirme la réduction du nombre de poches de sang administrées (- 0.79), du nombre de patients transfusés (RR 0.74) et de la perte totale de sang en peropératoire (- 0.64) grâce à l'hémodilution normovolémique avant la CEC [1]. La littérature ne démontre pas que l'hémodilution réduise le séjour hospitalier, ni la morbidité, ni la mortalité [8]. L'hémodilution est peu pratiquée en tant que routine, mais garde tout son intérêt dans deux situations [10].

 

 

© CHASSOT PG, MARCUCCI C, SPAHN DR. Juin 2011; dernière mise à jour, Novembre 2018

 

Références