28.2.2 Risques liés à l'administration de produits sanguins

Les réactions à une poche de sang ne sont pas rares; elles surviennent dans 1.3% des transfusions (0.4-2%) [35]. En excluant les incidents critiques sans conséquence pour le malade, le taux de complications est de 0.7%. L'incidence d'évènements majeurs n'est que de 0.05-0.3%, mais un sur cinq est lié à des erreurs humaines [25]. Les accidents sont plus fréquents avec les perfusions de plaquettes (11‰) qu'avec celles d'érythrocytes (3.5‰) ou de PFC (0.8‰). Les risques qui sont liés aux transfusions sont de plusieurs ordres [8,16,31].

     

La comparaison des effets néfastes de la transfusion avec d'autres dangers encourus dans la vie montre que le risque de contamination HIV ou d'hémolyse fatale est le même que celui de subir un crash aérien (0.3:10⁶) et que celui de TRALI est identique au décès par accident de la route (1:104) [9].
 

Immunomodulation et infections
 

Une modification de la réaction immunitaire par les transfusions avait été invoquée lorsqu'on avait observé une diminution des épisodes de rejet chez les transplantés rénaux transfusés. Cette immunomodulation est une combinaison d'effet immunosuppresseur et inflammatoire pour laquelle on n'a pas d'explication univoque, mais qui rappelle que la transfusion est une transplantation de cellules [12,20]. Ce phénomène conduit à une diminution de la protection immunitaire de l'individu proportionnelle au nombre de flacons transfusés, qui se traduit par plusieurs effets cliniques [16].

 

Le TRALI est une complication majeure des transfusions puisqu'il est considéré comme la principale cause de mortalité après l'hémolyse et la sepsis [34]. Son incidence est proportionnelle à la quantité de plasma administrée avec la transfusion ; elle varie en moyenne de 1:5'000 pour les concentrés érythrocytaires à 1:2'000 pour les plaquettes et le PFC. Le TRALI survient dans les 4-6 heures qui suivent une transfusion et se présente comme un SDRA floride avec infiltrat pulmonaire bilatéral, désaturation artérielle et dyspnée aiguë, en l’absence de défaillance ventriculaire gauche ou de surcharge liquidienne. Son étiologie est probablement liée à une activation des leucocytes situés sur l’endothélium pulmonaire du receveur par des anticorps plasmatiques de type HL-A provenant du donneur [30]. Chez le receveur, la séquestration pulmonaire de ses propres leucocytes est accentuée sous l'effet du syndrome inflammatoire induit par la chirurgie ou la sepsis (acute phase reaction). L’activation de ceux-ci par des anticorps étrangers libère des oxydases et provoque une fuite capillaire massive (capillary leak syndrome) à l’origine de l’OAP. La mortalité du TRALI est de 6% [30]. Le traitement est celui du SDRA. Comme les femmes multipares ont fréquemment de nombreux anticorps anti HL-A, on tend à n’utiliser que du sang de donneurs mâles pour les préparations riches en plasma, notamment le PFC.

      

Dans une méta-analyse regroupant 13'152 patients, il apparaît comme évident que la transfusion sanguine est associée à une aggravation du risque infectieux postopératoire, puisque les malades transfusés ont 3.45 plus de probabilité de souffrir d'une infection bactérienne que ceux des groupes appariés non transfusés [18]; cette probabilité monte encore à 5.3 dans le sous-groupe de 5'993 polytraumatisés [23]. Pour diminuer l'importance de ces différentes complications, on prend très généralement la précaution de déleucocyter les unités de sang, ce qui est le cas de la plupart des poches en provenance des Centres de transfusion de Suisse, d'Europe occidentale et d'Amérique du Nord. L'incidence de réactions fébriles, d'infections et d'allo-immunisation est diminuée, mais seulement chez les patients qui reçoivent plus de 3 unités [15,40]. L'effet sur les infections, les récidives tumorales et la progression du HIV n'est pas prouvé. La situation est particulière en chirurgie cardiaque. Dans ce domaine, plusieurs études randomisées ont démontré que le sang déleucocyté est associé à une diminution de mortalité de 70% (OR 0.28) par rapport au sang complet, probablement à cause de la réduction du syndrome inflammatoire après CEC [5,39].
 

Contrairement à l'opinion qu'on a entretenue pendant des années, la transfusion ne diminue donc pas le risque infectieux, mais elle l'augmente de manière significative.
 

Coût financier de la transfusion
 

La gratuité du don laisse croire qu’une poche de sang est peu coûteuse. En réalité, le décompte du temps de travail, de l’appareillage, du matériel et du personnel impliqués donne un chiffre élevé : CHF 700.- par concentré érythrocytaire (€ 553.00) [28]. On est loin du prix facturé par les centres de transfusion. A titre d’exemple, le prix des principaux produits délivrés par l’Unité de Médecine Transfusionnelle du CHUV est le suivant (CHF, valeur Janvier 2014):
 

Mais à cela s'ajoutent les dépenses occasionnées par les complications liées à la transfusion (infections, TRALI, pneumonies, contamination virale, erreur transfusionnelle, etc); aux USA, le coût de ces dernières est estimé à US$ 14'000 par complication [27]. Ainsi, le surcoût moyen occasionné par l'administration de sang est de CHF 815.- ($ 945, € 645) pour chaque patient transfusé [38]. Dans ce cadre, inclure le surcoût des complications porte le prix de l'unité de sang à CHF 1’040.- ($ 1'200, € 820) [28].
 

A titre comparatif, le coût moyen d’une reprise chirurgicale pour hémostase après pontage aorto-coronarien (5% des opérations) est de CHF 7’140.- ($ 8'271, € 5'670). Cette somme se répartit de la manière suivante : 48% pour le prolongement du séjour hospitalier, 31% pour le coût de l’acte chirurgical, 20% pour les produits sanguins et 2% pour les agents hémostatiques [2]. D’autre part, l’exigence de sécurité pousse à multiplier les tests de dépistage sur les donneurs, dont certains sont très dispendieux. Aux problèmes économiques proprement dits s'ajoutent le problème du recrutement de donneurs sains, toujours insuffisant, et les problèmes logistiques occasionnés par l'infrastructure importante d'un centre de transfusion. La poche de sang est donc un traitement rare et cher.  

 

 

 

© CHASSOT PG, MARCUCCI C, SPAHN DR. Juin 2011, dernière mise à jour, Novembre 2018
 

 

Références