Dans ces pathologies (retour veineux pulmonaire anormal total, large CIV, valve AV unique, ventricule unique, TGV, truncus arteriosus), l’arbre pulmonaire n’est pas protégé par une sténose (Figure 14.17 et Figure 14.21).
Figure 14.21 : Représentation schématique d’un shunt D→G cyanogène par mélange des sang veineux et artériel dans un ventricule unique à double issue (VU). Il s’agit d’une hypoplasie du cœur droit avec atrésie tricuspidienne (flèche verte) ; le VU est de type anatomique ventriculaire gauche ; le VD communique avec le VG par une CIV (flèche bleue) ; l’artère pulmonaire (AP) et l’aorte (Ao) sont issues du même ventricule. La communication entre les circulations droite et gauche se fait par une large CIA.
La répartition du flux entre l’aorte et l’AP est fonction directe de l’équilibre entre les résistances artérielles systémiques et pulmonaires. Selon les variations anatomiques, c’est l’arbre pulmonaire ou l’arbre systémique qui reçoit le flux le plus important [2].
Lors de cardiopathies avec mélange du sang artérialisé et du sang veineux, le degré de cyanose (SaO2 ≤ 85%) dépend du rapport entre le flux pulmonaire (Qp) et le flux systémique (Qs). Comme les enfants cyanosés sont adaptés à une SaO2 basse, le but n’est pas d’obtenir la SaO2 la plus élevée possible, mais un rapport Qp/Qs voisin de 1:1 ; ceci correspond souvent à une SaO2 de 75-85%. Si l’on recherchait la meilleure SaO2, on courrait le risque d’un flux pulmonaire excessif; celui-ci entraînerait une décompensation ventriculaire et un bas débit systémique accompagné d’une ischémie et d’une acidose métabolique [2].
La prise en charge hémodynamique est déterminée par la prédominance du flux systémique ou pulmonaire. Les enfants avec une surcharge pulmonaire sont particulièrement difficiles à stabiliser: l’hyperventilation et l’hyperoxie augmentent encore le flux pulmonaire et entraînent une décompensation ventriculaire, alors que l’hypoventilation et une FiO2 basse augmentent le shunt et la cyanose.
| Shunt cyanogène mixte |
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Mélange de sang artériel et veineux, flux pulmonaire excessif
Rechercher un Qp/Qs voisin de 1:1, même si la SaO2 reste basse
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© BETTEX D, BOEGLI Y, CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour Mai 2018
Références
- BENT ST. Anesthesia for left-to-right shunt lesions. In : ANDROPOULOS DA, et al, eds. Anesthesia for congenital heart disease. Oxford: Blackwell-Futura, 2005, 297-327
- BROWN JW, RUZMETOV M, OKADA Y, et al. Truncus arteriosus repair : outcomes, risk factors, reoperation and managment. Eur J Cardiothorac Surg 2001 ; 20 :221-7