11.4.6 Endocardite infectieuse

L'endocardite infectieuse est une affection peu fréquente (prévalence 3-10/100'000/an), mais dont la mortalité reste dramatique: 20% en intra-hospitalier et 40% à un an en moyenne [3]. Malgré les progrès de l'antibiothérapie et de la chirurgie, ces données restent stables parce que les patients sont de plus en plus âgés, les germes de plus en plus virulents et le contexte médical de plus en plus complexe (hémodialyse, diabète, immunosuppression, matériel prothétique intravasculaire, pace-maker, drogues intraveineuses). L'atteinte porte dans 72% des cas sur une valve native souffrant d'une pathologie dégénérative et dans 20% des cas sur une valve artificielle [10]. Le risque d'endocardite pour ces dernières est de 0.4-0.6%/an [4]. Les germes en cause ont évolué ces vingt dernières années et présentent actuellement le profil suivant [9,10].

 

    *: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella.

 

La clinique est caractérisée par la fièvre persistante, les pétéchies (40% des cas), l'insuffisance cardiaque, l'apparition d'un souffle à l'auscultation et les embolies (50% des cas) [10]. La majorité des embolies cérébrales est silencieuse. Le diagnostic est posé sur les hémocultures (2 prélèvements séparés) et l'échocardiographie. Si l'examen transthoracique est insuffisant, on procède à une échocardiographie transoesophagienne (sensibilité et spécificité > 90%) (Figure 11.32) et éventuellement à un CT-scan qui est moins sujet aux artéfacts induits par le matériel prothétique. Dans les cas douteux, le PET-Scan met en évidence les zones à haute activité métabolique autour des prothèses [2]. Les hémocultures sont négatives dans 10-20% des cas, le plus souvent à cause d'une antibiothérapie préalable; pour certains germes, une sérologie spécifique permet de contourner ce problème. Les critères de Duke sont utiles pour évaluer la probabilité d'une endocardite (Tableau 11.4) [5].

 

Figure 11.32 : Images ETO d'endocardite. A: végétation de la valve aortique flottant dans la chamber de chasse en diastole. B: végétation sur la face auriculaire du feuillet antérieur de la valve mitrale. C: endocardite tricuspidienne avec une végétation sur une sonde de pacemaker (PM) (vue transgastriques 90° du VD). D: abcès péri-aortique apparaissant comme une cavité entre l'aorte et l'OG (vue long-axe 120°).

 

Traitement antibiotique

 

Le traitement antibiotique est débuté dès que le germe incriminé est identifié. Si la clinique et l'échocardiographie sont positives mais les hémocultures sont négatives, on est contraint à un traitement empirique (Tableau 11.5) [1,3,4,11].

 

Traitement chirurgical

 

Dans 48% des cas d'endocardite, le traitement conduit à une sanction chirurgicale dont le but est de réséquer la structure infectée, de résoudre l'insuffisance valvulaire ou la fistule, de contrôler l'infection et de prévenir les embolies. Le degré de défaillance est tel que l'intervention a souvent lieu en urgence dans les 48 heures, après ré-équilibration hémodynamique et couverture antibiotique; une fois l'indication posée, la temporisation est délétère, sauf en cas d'AVC (risque d'hémorragie intracrânienne) [2]. Les indications à la chirurgie sont groupées en trois catégories [1,4].

 

Une plastie valvulaire est toujours préférable à la mise en place d'une prothèse dans ce contexte, mais elle n'est pas toujours possible vu le degré de destruction de la valve et l'étendue de la lésion. Si une reconstruction aortique est requise, on utilise de préférence une homogreffe. Lorsqu'il est infecté, l'ablation du matériel implanté (pacemaker, cathéter, etc) est recommandée [7]. La mortalité hospitalière est de 17%; la survie à 10 ans est de 40-60%, très inférieure à celle de la chirurgie valvulaire élective sur une valve propre [6].

 

 

Les jets de haute vélocité et la présence de matériel prosthétique sont une cause de lésions endothéliales occasionnant le dépôt de plaquettes et de fibrine; lors d'une bactérémie, des organismes peuvent facilement coloniser ces lésions et développer un foyer d'endocardite [7]. Ce phénomène concerne les situations à haut risque réclamant une prophylaxie antibiotique en cas d'intervention pouvant entraîner une bactériémie [2,7,8].

 

Les cardiopathies non-cyanogènes à basse vélocité (CIA, FOP, coarctation), les valvulopathie à faible stress mécanique (maladie de Barlow, IM ischémique ou fonctionnelle, obstruction sous-aortique dynamique) et les insuffisances fonctionnelles sont des lésions à bas risque ne nécessitant pas de prophylaxie, hormis celle que justifie l'acte chirurgical [1,4].

 

Bien qu'une prophylaxie antibiotique soit nécessaire dans les cas à haut risque, les recommandations récentes penchent pour une attitude plus équilibrée entre les risques liés aux antibiotiques, qui sont importants, et les bénéfices de la prophylaxie, qui sont peu significatifs [1,4]. Cette dernière n'est donc plus systématiquement recommandée pour toute opération, à moins qu'elle ne fasse partie de la procédure chirurgicale elle-même. Quelques remarques s'imposent [7].

 

L'antibiothérapie est dirigée contre l'organisme causal, qui est dans 70% des cas un streptocoque ou un staphylocoque; un entérocoque est en général associé aux néoplasies et aux manipulations du tube digestif ou de l'appareil génito-urinaire. L'Haemophilus et les Candida sont des causes importantes chez les patients porteurs de prothèses immunodéprimés ou contaminés par voie intraveineuse [2].

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018

 

Références