4.5.7 Autres agents

Deux catégories d’agents pharmacologiques non liés au contrôle hémodynamique peuvent améliorer le pronostic des patients en chirurgie cardiaque : les glucocorticoïdes et les statines.

 

 

Les glucocorticoïdes freinent les effects défavorables du syndrome inflammatoire systémique (SIRS) associé à la chirurgie cardiaque et à la CEC. Il ressort de méta-analyses récentes que les stéroïdes diminuent l’incidence de FA (OR 0.71-0.91) et la mortalité opératoire (OR 0.73) sans augmenter le risque infectieux, mais au prix d’une hyperglycémie nécessitant parfois une perfusion d’insuline [1,4]. Toutefois, les effets bénéfiques sur la FA et la mortalité n'apparaissent que dans les études portant sur de petites populations [8]. Deux grands essais contrôlés multicentriques récents n’ont pas décelé d’effet cardiovasculaire bénéfique à l’utilisation prophylactique de stéroïdes avant la CEC ; seules les complications infectieuses et la durée de la ventilation postopératoire tendent à diminuer [7,15]. Les dosages retenus sont de 500-1'000 mg de méthylprednisolone ou de 1 mg/kg de dexaméthazone, administrés à l’induction et au début de la CEC. Les stéroïdes peuvent être utiles pour compenser l’inhibition cortico-surrénalienne temporaire lorsque l’étomidate est utilisé pour l’induction de l’anesthésie (voir Agents intraveineux, Etomidate). Par contre, ils ne sont donc pas recommandés à titre prophylactique [14].

 

 

Les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase, ou statines, sont très largement utilisés pour leurs effets hypolipémiants, anti-inflammatoires, anti-oxydants et stabilisateurs des plaques athéromateuses. En chirurgie cardiovasculaire, ils présentent trois caractéristiques intéressantes : 1) ils augmentent la production de NO, ce qui diminue l'aggrégation plaquettaire et améliore la fonction endothéliale ; 2) ils diminuent la réaction inflammatoire et endothéliale à la CEC ; 3) ils freinent la prolifération de la musculature lisse, ce qui diminue le risque de resténose après PCI (Percutaneous Coronary Intervention). Les statines sont associées à des effets secondaires musculaires ; la plupart du temps mineurs (faiblesse, crampes myalgies dans 1-5% des cas), ils peuvent aller jusqu’à la rhabdomyolyse et l’insuffisance rénale aiguë (1/107 cas). Dans le postopératoire, il est important de surveiller la créatine-kinase et les transaminases, bien qu’aucun cas n’ait été décrit jusqu’ici. 

 

En chirurgie cardiaque, les statines diminuent non seulement la mortalité (OR 0.53-0.76) mais aussi le risque d’AVC (OR 0.64) et celui de fibrillation auriculaire (OR 0.53-0.67) [1,5,6,11]. Elles ont davantage d'impact en chirurgie de revascularisation coronarienne qu'en chirurgie valvulaire. Lorsqu'on les reprend dès le premier jour postopératoire, elles pourraient avoir un effet néphroprotecteur, sous forme d’une baisse dans l’incidence d’insuffisance rénale postopératoire (OR 0.3) et d’accélération de la récupération en cas de dysfonction [2,12]. Leur effet sur le risque d’infarctus est variable, étant plus prononcé lorsque celui-ci est associé à un status inflammatoire important (OR 0.56); elles tendent à diminuer le taux de troponine postopératoire [6,13]. Ce tableau optimiste repose sur une série d'essais cliniques comportant un nombre peu élevé de cas; on ne le retrouve pas dans les deux études les plus récentes et les plus vastes [10]. D'une part, la rosuvastatine n'a pas influencé le taux de FA ni le taux de troponine postopératoires, mais a augmenté de 5% le risque d'élévation de la créatinine après CEC [16]. D'autre part, l'atorvastatine n'a pas réduit le risque d'insuffisance rénale postopératoire, mais a péjoré la fonction des malades souffrant déjà de néphropathie [3].

 

On admet néanmoins que les patients cardiovasculaires bénéficient d’une administration de statines 1 à 2 semaines avant l'intervention [6,9]. En cas d'intervention rapide, la durée doit être d’au moins 24-48 heures préopératoires. Elles doivent être maintenues en préopératoire, y compris à la prémédication, et reprises dans les pemières 24 heures postopératoires. Il est probablement préférable de s'en abstenir en cas de dysfonction rénale.

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018