3.5.6 Autres substances

 

La clonidine, la dexmedetomidine et le mivazérol (jamais commercialisé) sont des stimulants  α2 et partiellement α1 qui abaissent la stimulation sympathique et inhibent la libération de nor-adrénaline. La dexmedetomidine est plus α2-sélective que la clonidine; sa durée d'action est plus courte et son effet sédatif plus prononcé. Les α2-agonistes ont certains avantages: sédation, effet anti-émétique, diminution possible des besoins en analgésiques ; ils ne préviennent pas la tachycardie, contrairement aux β-bloqueurs. D'une manière générale, ils réduisent le taux de tachycardie, d'hypertension et d'ischémie peropératoires [7,9]. Dans la plus large méta-analyse publiée jusqu'ici, les α2-agonistes diminuent la mortalité (RR 0.66) et l'ischémie myocardique (RR 0.68), mais pas l'infarctus (RR 0.92-1.01); c'est en chirurgie vasculaire que leur effet est le plus marqué  [11]. Par contre, ils sont associés à une augmentation des épisodes d'hypotension de 32%, souvent sévère et parfois difficile à juguler. L'étude POISE-2, qui porte sur la clonidine, ne trouve pas d'effet sur le taux de mortalité ni d'infarctus (RR 1.08), mais une augmentation du risque d'arrêt cardiaque (RR 3.2), de bradycardie (RR 1.49) et d'hypotension (RR 1.3) [1]; dans cette série, l'effet n'est pas différent en chirurgie vasculaire. La clonidine intraveineuse n’a donc pas d’indication de routine en chirurgie non-cardiaque [2,5]. Les données sont insuffisantes pour se prononcer sur la dexmedetomidine, mais tout porte à croire que l'attitude doit être identique [8].

 

 

Les anticalciques diminuent significativement le taux de tachyarythmies et modestement celui d'ischémie peropératoire, mais non celui d'infarctus ni de décès postopératoires [10] ; ces effets bénéfiques sont essentiellement dus à l’utilisation de diltiazem.

 

 

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes du récepteur de l’angiotensine II n’ont pas d’effet protecteur particulier ; il est habituel de les suspendre 24 heures avant une intervention pour éviter l’hypotension peropératoire lorsque leur indication est une hypertension artérielle, mais il est recommandé de les continuer sans interruption lorsque l’indication est une insuffisance ventriculaire (voir Médication préopératoire) [3,5].

 

 

Le nicorandil (Dancor^®): très utilisé dans le traitement de l'angor, il est un inducteur de préconditionnement ; il ouvre les canaux KATP, et a de ce fait un effet cardioprotecteur contre l'ischémie myocardique; il diminue le risque ischémique chez les coronariens en chirurgie abdominale majeure [4].

 

Les dérivés nitrés n’ont pas d’effet préventif sur l’incidence d’infarctus ou de décès postopératoire ; ils n’ont aucune indication prophylactique [5].

 

L’ivabradine et la ranolazine sont des inhibiteurs spécifiques du noeud du sinus qui réduisent la fréquence cardiaque sans inhibition sympathique ; elles ne provoquent ni baisse de contractilité ni hypotension. Elles peuvent être envisagées en cas de contre-indication aux β-bloqueurs, notamment parce qu’elles n’ont pas d’effet sur le tissu de conduction. Les résultats encore trop partiels en périopératoire pour pouvoir formuler des recommandations [6].

 

Les diurétiques doivent être adaptés en préopératoire afin d’éviter l’hypovolémie et les troubles électrolytiques ; l’hyponatrémie, l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie doivent être corrigées avant l’intervention.

 

 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN DR,  Mars 2010, dernière révision Août 2019