Quelle que soit sa valeur initiale, la fonction ventriculaire systolo-diastolique est anormale en sortant de CEC. Dans cette situation fragile, le but est de maintenir un équilibre entre quatre éléments.
- La consommation myocardique en oxygène;
- Les capacités fonctionnelles du cœur;
- Le débit cardiaque et la pression artérielle systémique et pulmonaire;
- Les besoins de l’organisme.
Dans le contexte de la dysfonction diastolique, la fréquence cardiaque ne doit pas être inférieure à 65 battements par minute; sa valeur est un bon marqueur de l'imprégnation en béta-bloqueurs versus en béta-stimulants. Les besoins en agents inotropes se modifient constamment au cours de la période post-CEC. Aucune "vitesse de croisière" ne peut être envisagée ; il faut au contraire ré-évaluer les besoins en permanence. Le Tableau 7.8 est un exemple d’algorithme pour guider l’anesthésiste dans cette situation instable. Mais il existe presque autant de protocoles différents que de centres de chirurgie cardiaque ! Tous sont performants lorsqu’ils sont correctement mis en pratique. La meilleure routine est celle avec laquelle on est le plus à l’aise (voir plus loin Insuffisance ventriculaire).
- La dopamine est très pratique pour les cas simples qui ont besoin d’un appoint momentané; peu onéreuse, son effet béta est accompagné d’une stimulation alpha pratique pour le maintien des RAS. Dosage maximal recommandé : 5 mcg/kg/min.
- La combinaison dobutamine + noradrénaline permet de doser de manière indépendante les effets alpha et beta. C’est habituellement le premier choix en cas de dysfonction ventriculaire importante.
- L’adrénaline est indiquée chez les malades présentant une insuffisance ventriculaire chronique (perte de récepteurs béta). Il est judicieux de maintenir les doses minimales nécessaires (< 0.1 mcg/kg/min), et de contrôler fréquemment la glycémie et l'équilibre acido-basique.
- Si la défaillance du VG persiste ou si elle est accompagnée d’une défaillance droite et d’une hypertension pulmonaire, la préférence est une association d’adrénaline et de milrinone.
- Dans les cas réfractaires, le levosimendan est indiqué, mais il doit être débuté à l'induction pour être pleinement efficace à la mise en charge.
- Même pour quelques heures, la contrepulsion intra-aortique (CPIA) est une assistance rapide et facile à installer en salle d’opération; elle est particulièrement indiquée après revascularisation coronarienne ou en présence d’une dilatation ventriculaire et d’une insuffisance mitrale. Elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance aortique et d'aorte porcelaine (voir Chapitre 18 Athéromatose aortique).
Les catécholamines sont administrées de manière impérative par une voie centrale (cathéter multi-lumières ou voie auriculaire droite de la Swan-Ganz); une perfusion d'entraînement sur pompe rince en permanence cette voie de manière à supprimer l’effet "espace-mort" de la tubulure (débit 30-60 mL/heure). Une défaillance cardiaque en sortant de pompe demande une assistance temporaire par la machine de CEC et une mise en charge très progressive par paliers. Pendant les premières 20 minutes suivant la CEC, les modifications rapides de température dans l'artère pulmonaire conduisent à une sous-estimation substantielle du débit cardiaque par thermodilution [3]. Des épisodes prolongés de vasoplégie postopératoire sont liés aux nombreux mécanismes mis en jeu par la réaction inflammatoire diffuse et par l’endotoxémie.
L'adéquation de l'anesthésie est très difficile à évaluer si le malade est curarisé; des mouvements spontanés sont le seul critère sûr d'éveil dans cette période hémodynamiquement instable. Il est donc préférable de ne curariser les patients que lorsque cela est nécessaire: frissons (augmentation de la consommation d'O2), mouvements, respiration spontanée, choc cardiogène avec désaturaion veineuse centrale. Tout mouvement doit d'abord commander un approfondissement de l'anesthésie. La première stimulation douloureuse est le relâchement de l'écarteur sternal; l'analgésie doit être assurée par l'agent choisi pour l'anesthésie (fentanyl, sufentanil, etc).
L'adéquation de la ventilation est contrôlée par des gazométries artérielles. Si les échanges gazeux sont insatisfaisants, il faut procéder à quelques mesures d'amélioration.
- Contrôler la bilatéralité de la ventilation (visible par la sternotomie);
- Aspirer les sécrétions;
- Gonfler manuellement les poumons avec une ou plusieurs manoeuvres de capacité vitale (insufflations de 20-30 secondes à 30-40 cm H2O);
- Ventiler avec 5-8 cm H2O de PEEP (peut géner l’opérateur);
- Un diurétique est indiqué (Lasix 5-10 mg) si le bilan hydrique est très positif.
Les gazométries fournissent également des données sur l'équilibre acido-basique et hydro-électrolytique et leur éventuelle correction. L'acidose métabolique cause une hypertension pulmonaire et une dépression myocardique toutes deux délétères au moment critique de la mise en charge. L'hyperkaliémie est courante à cause de la cardioplégie; il est nécessaire de la traiter en cas d'arythmies ou de modifications à l'ECG par l’administration de Ca2+, ou par une perfusion d'insuline et de glucose. Si elle est asymptomatique, la reprise de la diurèse apporte la correction. Une élévation du taux de lactate est fréquente après CEC; elle peut avoir plusieurs origines [1].
- Bas débit cardiaque et acidose métabolique;
- Dysfonction hépatique liée à la CEC;
- Hypoperfusion hépato-splanchnique;
- Ischémie digestive;
- Utilisation de Lactasol® pour le remplissage liquidien.
L'apport d'O2 doit être correctement assuré en fonction des besoins (réchauffement, frissons, catécholamines) et du transport (dysfonction cardiaque, échanges gazeux pulmonaires). Les critères de transfusion varient donc selon l'état du patient. Pour autant que le malade soit normovolémique, on peut émettre les recommandations suivantes (voir Chapitre 28, Recommandations) [2,4].
- En cas de bonne fonction myocardique, de revascularisation coronarienne complète et en l'absence de valvulopathie sévère ou d'hémorragie, le seuil de transfusion est de 70-80 g/L;
- Chez les personnes âgées ou débilitées, en cas de revascularisation coronarienne incomplète, de cardiopathie valvulaire sévère ou d'insuffisance ventriculaire, le seuil transfusionnel est entre 80-90 g/L;
- Chez les patients qui ont un bas débit pulmonaire (shunt cyanogène, HTAP sévère), le seuil est relevé à 100 g/L.
Le but de la transfusion érythrocytaire est d’améliorer le DO2 tissulaire, non de corriger le taux d’Hb. Les recommandations officielles spécifient que l’indication à la transfusion ne devrait pas se poser sur la valeur de l’Hb, mais sur les critères d’une oxygénation tissulaire insuffisante et d’un déséquilibre hémodynamique [5].
- SaO2 < 90%;
- ScO2 diminuée de > 20% (sur les 2 hémisphères cérébraux) alors que PAM, DC et SaO2 sont corrects;
- SvO2 < 50%;
- Coefficient d’extraction d’O2 > 50%;
- Sous-décalage ST, bloc de conduction intermittent (ECG), anomalies de la contraction segmentaire (ETO);
- Tachycardie et hypotension (le plus souvent marqueurs d’hypovolémie; critères peu fiables lors de la mise en charge);
- Acidose métabolique, faibles réserves cardiopulmonaires;
- Lors d’hémorragie aiguë, le critère principal est la stabilité hémodynamique; le taux d’Hb devient plus utile dans cette circonstance.
Le volume que le perfusionniste récupère dans les circuits après la CEC est un perfusat contenant de l'héparine et du potassium, dont l'hématocrite est le même que celui de la CEC, donc inférieur à 30%. Il représente un bon volume de remplissage, mais ne permet pas de compenser une anémie aiguë. Pour le concentrer, il est pratique de le passer dans un système de lavage (CellSaver), mais les plaquettes et les facteurs de coagulation sont en grande partie perdus. L’hémofiltration modifiée (voir Hémofiltration) conserve ces éléments. Si l'intervention se prolonge, il est recommandé d'administrer une nouvelle dose d'antibiotique 6 heures après celle donnée au début de l'opération.
| Période post-CEC immédiate |
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C’est une phase d’équilibre précaire entre les besoins de l’organisme et les performances myocardiques, sensiblement diminuées par la chirurgie, la CEC, la cardioplégie, l’hypothermie et l’œdème interstitiel (dysfonction systolique et diastolique).
A l’exception du RVA pour sténose aortique serrée ou de la cure de CIA/CIV simple, la situation est plus difficile après la CEC qu’avant pour les ventricules. La fonction ventriculaire diminue progressivement pendant 5 heures après la CEC avant de se normaliser vers 24 heures. Les besoins en agent inotrope sont variables et très évolutifs. Il faut donc adopter une attitude proactive et administrer un soutien inotrope assez tôt pour éviter la défaillance ventriculaire.
Conrôler les échanges gazeux, les électrolytes (hyperkalémie), la glycémie, l’équilibre acido-basique.
Seuils de transfusion (sauf en cas d’hémorragie aiguë) :
- Cas standard Hb 70-80 g/L
- Dysfonction, ischémie, malade âgé Hb 80-90 g/L
- Bas débit pulmonaire (cyanose, HTAP) Hb 100 g/L
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© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour, Avril 2018
Références
- ANDERSEN LW. Lactate elevation during and after major cardiac surgery in adults: a review of etiology, prognostic value, and management. Anesth Analg 2017; 125:743-52
- APFELBAUM JL, NUTALL GA, CONNIS RT, et al. Practice guidelines for perioperative blood management. An updatesd report of the ASA task force on perioperative blood management. Anesthesiology 2015; 122:241-75
- BAZARAL MG, PETRE J, NOVOA R. Errors in thermodilution cardiac output measurements caused by rapid pulmonary artery temperature decreases after cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 1992; 77:31-37
- FERRARIS VA, BROWN JR, DESPOTIS GJ, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91:944-82
- SPAHN DR, DETTORI N, KOCIAN R, CHASSOT PG. Transfusion in the cardiac patient. Crit Care Clin 2004; 20:269-79