Revascularisation coronarienne versus chirurgie générale
Lors d'angioplastie coronarienne, les modifications de la cinétique segmentaire surviennent 30 à 90 secondes avant l'apparition des signes électriques (ECG) ou hémodynamiques (PAPO). Initialement, on avait donc pensé que l'échocardiographie serait la technique la plus sensible, puisqu'on peut estimer que la moitié des incidents ischémiques visibles à l'ETO ne s'accompagne pas de modifications hémodynamiques enregistrables et qu'il n'y a pas d'altérations électriques décelables dans le 40 % des cas [10]. Toutefois, cette valeur pronostique n'existe que si les anomalies de contraction sont segmentaires et persistantes, et que si elles surviennent chez les patients souffrant de lésions transmurales tronculaires, ce qui est le cas de patients subissant des interventions de revascularisation coronarienne. La valeur prédictive positive d’infarctus postopératoire s’élève jusqu’à 88% dans ce cadre, alors qu’elle n’est que de 33% pour les accidents ischémiques survenant en chirurgie non-cardiaque [5]. Dans ce dernier cas en effet, il s'agit le plus souvent de lésions sous-endocardiques invisibles à l'ETO mais entraînant des modifications électriques évidentes sur le segment ST. Bien qu'il ait une haute sensibilité pour l'ischémie (85%), l'ETO n'a qu'une modeste spécificité pour ce diagnostic (70%). Sa valeur pronostique est importante, puisque le 5% de malades qui développe des ACS en chirurgie non-cardiaque présente un risque d’infarctus et de défaillance ventriculaire augmenté de 2.5 fois et une mortalité cardiaque en hausse de 2.6 fois [4].
L'ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à prédire les décompensation hémodynamiques liées à l'ischémie : dysfonction ventriculaire gauche (dilatation, sidération ou hibernation, lésion d’un tronc coronarien), dysfonction droite (lésion de la coronaire droite), insuffisance mitrale (ischémie de pilier ou de paroi adjacente, dilatation ventriculaire aiguë). Elle prend toute sa valeur dans trois circonstances où le monitorage conventionnel est inopérant.
Lors d'angioplastie coronarienne, les modifications de la cinétique segmentaire surviennent 30 à 90 secondes avant l'apparition des signes électriques (ECG) ou hémodynamiques (PAPO). Initialement, on avait donc pensé que l'échocardiographie serait la technique la plus sensible, puisqu'on peut estimer que la moitié des incidents ischémiques visibles à l'ETO ne s'accompagne pas de modifications hémodynamiques enregistrables et qu'il n'y a pas d'altérations électriques décelables dans le 40 % des cas [10]. Toutefois, cette valeur pronostique n'existe que si les anomalies de contraction sont segmentaires et persistantes, et que si elles surviennent chez les patients souffrant de lésions transmurales tronculaires, ce qui est le cas de patients subissant des interventions de revascularisation coronarienne. La valeur prédictive positive d’infarctus postopératoire s’élève jusqu’à 88% dans ce cadre, alors qu’elle n’est que de 33% pour les accidents ischémiques survenant en chirurgie non-cardiaque [5]. Dans ce dernier cas en effet, il s'agit le plus souvent de lésions sous-endocardiques invisibles à l'ETO mais entraînant des modifications électriques évidentes sur le segment ST. Bien qu'il ait une haute sensibilité pour l'ischémie (85%), l'ETO n'a qu'une modeste spécificité pour ce diagnostic (70%). Sa valeur pronostique est importante, puisque le 5% de malades qui développe des ACS en chirurgie non-cardiaque présente un risque d’infarctus et de défaillance ventriculaire augmenté de 2.5 fois et une mortalité cardiaque en hausse de 2.6 fois [4].
L'ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à prédire les décompensation hémodynamiques liées à l'ischémie : dysfonction ventriculaire gauche (dilatation, sidération ou hibernation, lésion d’un tronc coronarien), dysfonction droite (lésion de la coronaire droite), insuffisance mitrale (ischémie de pilier ou de paroi adjacente, dilatation ventriculaire aiguë). Elle prend toute sa valeur dans trois circonstances où le monitorage conventionnel est inopérant.
- Pathologie dynamique: insuffisance valvulaire sévère, sténose hypertrophique sous-aortique;
- Pressions de remplissage équivoques: dysfonction diastolique, sténose valvulaire serrée, modification de position du cœur (cœur battant);
- Dysfonction et dilatation ventriculaire.
Pontages aorto-coronariens (PAC)
En chirurgie cardiaque, le diagnostic de l’ETO est déterminant pour la mise en route de thérapeutique anti-ischémique (21% des cas) et de reprise chirurgicale de pontages à cause d'altérations de la cinétique segmentaire (ACS) apparues après revascularisation (1-5% des cas) [1,5,7]. Le taux de modifications de la stratégie chirurgicale suite aux découvertes de l'ETO est de 6-7% avant CEC et 2-3% après revascularisation [3,7]. Dans une série de 744 pontages à cœur battant (OPCAB), l'ETO a justifié un changement majeur de stratégie dans 16% des cas, un changement mineur dans 10% supplémentaires, et une révision de pontage chez 5% des opérés [8]. L’ETO ne modifie probablement pas le devenir des malades dont le risque opératoire est faible, mais elle améliore certainement celui des patients ischémiques à haut risque [6]. Dans les cas à haut risque, son impact est doublé par rapport à celui des cas à bas risque pour les décisions médicales (28% vs 14%), et il est quadruplé pour les décisions chirurgicales (17% vs 4%) [11]. Dans les cas lourds, les modifications dans la prise en charge hémodynamique sont commandées dans 51% des cas par l’ETO seule [15]. Le taux de modifications thérapeutiques liées à l’ETO est d’ailleurs plus important dans la chirurgie coronarienne (20% pré-CEC et 27% post-CEC) que dans la chirurgie de remplacement valvulaire (respectivement 8% et 11%) [12]. D’autre part, la présence d’ACS persistantes après revascularisation a une valeur pronostique pour les complications cardiaques postopératoires : 71% d’entre elles surviennent chez les patients dont les ACS ne récupèrent pas en peropératoire [9,13]. Les patients dont les ACS se sont aggravées après des pontages aorto-coronariens présentent deux fois plus de complications cardiaques et de décès pendant les deux ans après la chirurgie que la moyenne postopératoire [16]. Dans le cadre de la chirurgie coronarienne à cœur battant (OPCAB), l’ETO a une meilleure sensibilité à l’ischémie que l’ECG ; sa valeur prédictive pour l’infarctus postopératoire est supérieure [17].
Vidéo: akinésie totale de la paroi latérale du VG après des pontages aorto-coronariens suite à une thrombose de l'anastomose sur la circonflexe.
Comme les conditions de la salle d’opération sont difficiles pour les observations fines, la sensibilité du monitorage ETO de l'ischémie en temps réel varie entre 67 et 82% (moyenne 76%) en fonction de la formation et de l'expérience des anesthésistes [2]. Si la reconnaissance d'une contractilité normale ne semble guère dépendante de l'expérience, il n'en est pas de même de la détection d'anomalies de la contraction segmentaire et de leur étendue, qui est très opérateur-dépendante [14]. En temps réel, l'estimation de la fonction segmentaire est difficile. D’autre part, l’ETO ne fonctionne comme moniteur de la contraction segmentaire que pour autant qu’un observateur attentif regarde l’écran. Or la conduite simultanée de l’échocardiographie et de l’anesthésie par le même individu n’est guère possible. Ce n’est donc pas un moniteur permanent et automatique comme la surveillance du segment ST de l’ECG, puisque l’observation par l’anesthésiste n’est ni continue ni prolongée.
Bien que l'échocardiographie soit un moyen sensible et spécifique pour le diagnostic de l'ischémie myocardique, il ne s'avère pas que ce soit un moyen de surveillance peropératoire efficace en-dehors de la chirurgie coronarienne. Le diagnostic échocardiographique d’ischémie n'est fondé qu'en l'absence de perturbations hémodynamiques telles que la tachycardie, l'hypovolémie ou l'hypertension, qui peuvent être elles-mêmes à l'origine de perturbations de la cinétique segmentaire. Quelle que soit son étiologie, une akinésie segmentaire apparue pendant la période opératoire n’a de valeur pronostique que si elle est persistante.
© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
En chirurgie cardiaque, le diagnostic de l’ETO est déterminant pour la mise en route de thérapeutique anti-ischémique (21% des cas) et de reprise chirurgicale de pontages à cause d'altérations de la cinétique segmentaire (ACS) apparues après revascularisation (1-5% des cas) [1,5,7]. Le taux de modifications de la stratégie chirurgicale suite aux découvertes de l'ETO est de 6-7% avant CEC et 2-3% après revascularisation [3,7]. Dans une série de 744 pontages à cœur battant (OPCAB), l'ETO a justifié un changement majeur de stratégie dans 16% des cas, un changement mineur dans 10% supplémentaires, et une révision de pontage chez 5% des opérés [8]. L’ETO ne modifie probablement pas le devenir des malades dont le risque opératoire est faible, mais elle améliore certainement celui des patients ischémiques à haut risque [6]. Dans les cas à haut risque, son impact est doublé par rapport à celui des cas à bas risque pour les décisions médicales (28% vs 14%), et il est quadruplé pour les décisions chirurgicales (17% vs 4%) [11]. Dans les cas lourds, les modifications dans la prise en charge hémodynamique sont commandées dans 51% des cas par l’ETO seule [15]. Le taux de modifications thérapeutiques liées à l’ETO est d’ailleurs plus important dans la chirurgie coronarienne (20% pré-CEC et 27% post-CEC) que dans la chirurgie de remplacement valvulaire (respectivement 8% et 11%) [12]. D’autre part, la présence d’ACS persistantes après revascularisation a une valeur pronostique pour les complications cardiaques postopératoires : 71% d’entre elles surviennent chez les patients dont les ACS ne récupèrent pas en peropératoire [9,13]. Les patients dont les ACS se sont aggravées après des pontages aorto-coronariens présentent deux fois plus de complications cardiaques et de décès pendant les deux ans après la chirurgie que la moyenne postopératoire [16]. Dans le cadre de la chirurgie coronarienne à cœur battant (OPCAB), l’ETO a une meilleure sensibilité à l’ischémie que l’ECG ; sa valeur prédictive pour l’infarctus postopératoire est supérieure [17].
Vidéo: akinésie totale de la paroi latérale du VG après des pontages aorto-coronariens suite à une thrombose de l'anastomose sur la circonflexe.
Comme les conditions de la salle d’opération sont difficiles pour les observations fines, la sensibilité du monitorage ETO de l'ischémie en temps réel varie entre 67 et 82% (moyenne 76%) en fonction de la formation et de l'expérience des anesthésistes [2]. Si la reconnaissance d'une contractilité normale ne semble guère dépendante de l'expérience, il n'en est pas de même de la détection d'anomalies de la contraction segmentaire et de leur étendue, qui est très opérateur-dépendante [14]. En temps réel, l'estimation de la fonction segmentaire est difficile. D’autre part, l’ETO ne fonctionne comme moniteur de la contraction segmentaire que pour autant qu’un observateur attentif regarde l’écran. Or la conduite simultanée de l’échocardiographie et de l’anesthésie par le même individu n’est guère possible. Ce n’est donc pas un moniteur permanent et automatique comme la surveillance du segment ST de l’ECG, puisque l’observation par l’anesthésiste n’est ni continue ni prolongée.
Bien que l'échocardiographie soit un moyen sensible et spécifique pour le diagnostic de l'ischémie myocardique, il ne s'avère pas que ce soit un moyen de surveillance peropératoire efficace en-dehors de la chirurgie coronarienne. Le diagnostic échocardiographique d’ischémie n'est fondé qu'en l'absence de perturbations hémodynamiques telles que la tachycardie, l'hypovolémie ou l'hypertension, qui peuvent être elles-mêmes à l'origine de perturbations de la cinétique segmentaire. Quelle que soit son étiologie, une akinésie segmentaire apparue pendant la période opératoire n’a de valeur pronostique que si elle est persistante.
| Monitorage de l’ischémie par ETO |
| Les altérations de la cinétique segmentaire (ACS) persistantes diagnostiquées à l’ETO ont une valeur prédictive élevée pour l’infarctus postopératoire en chirurgie de revascularisation coronarienne (lésions tronculaires et infarctus de type STEMI), mais une valeur prédictive faible en chirurgie non-cardiaque (prédominance de lésions sous-endocardiques et d’infarctus non-STEMI). L’ETO est efficace pour évaluer le retentissement sur le VG ischémique (fonction et ACS) d’évènements hémodynamiques peropératoires comme l’hypotension ou le clampage aortique. |
© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
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