16.3.2 Echocardiographie

Comme les symptômes sont peu spécifiques, la tamponnade est un diagnostic de présomption, jusqu'à ce qu'elle soit confirmée par une échocardiographie (voir ci-après Tableau 16.1). L’espace péricardique, normalement virtuel, devient visible aux deux temps du cycle cardiaque lorsque son volume est supérieur à 30-50 mL. 

 

 

Un épanchement liquidien circonférentiel enveloppant les quatre cavités est typique de la tamponnade dite "médicale" qui survient lors d’anasarque, de tumeur thoracique ou de maladie inflammatoire systémique. La dimension de l'épanchement fluide est un critère diagnostique majeur mais un signe relatif pour poser l’indication au drainage, car le status clinique dépend de la rapidité avec laquelle s’est installée l’accumulation liquidienne intrapéricardique [5,10].

 

Lors d’accumulation liquidienne circonférentielle de > 500 mL, le coeur "danse" au sein du liquide péricardique à chaque systole, ce qui explique l’alternance électrique à l’ECG (Vidéos) [6]. Le liquide s’accumule dans la partie déclive du péricarde ; chez un malade couché, il apparaît en général dans la zone postérieure et inférieure.

 
Vidéo: Epanchement liquidien circonférentiel en vue 4-cavités; le coeur donne l'impression de danser dans le liquide; la compression porte surtout sur l'OG.

 
Vidéo: Epanchement liquidien inférieur en vue court-axe transgastrique, avec une compression majeure du VG; le coeur "danse" dans le liquide.

 

En postopératoire, d’autres images bi-dimensionnelles sont caractéristiques de la tamponnade dite "chirurgicale" constituée de sang, de caillots et de fibrine.

 

Figure 16.15 : Images échocardiographiques transeosophagiennes de tamponnade postopératoire : caillot comprimant sélectivement une oreillette. A : vue 4-cavités; un thrombus comprime l'OG sur ses faces postérieure et latérale. B : vue à 120° (vue sagittale de l'OD) d'un thrombus comprimant la face antérieure de l'OD; la veine cave supérieure (VCS) se trouve à droite de l'image.

 

Figure 16.16 : Images ETO de tamponnade postopératoire. A: épanchement et fibrine accumulés contre le VG (vue 4-cavités). B: caillot comprimant sélectivement la face latérale du VG (vue 4-cavités). C : épanchement cloisonné inférieur, invisible en vue 4-cavités (vue long-axe 120° trans-gastrique). D : épanchement pleural et péricardique comprimant la face latérale du VG. EP: épanchement péricardique. VM: valve mitrale.

 

Figure 16.17 : Images de tamponnade comprimant sélectivement l'artère pulmonaire après une opération de Bentall. A: Image en court-axe basal centrée sur l'aorte ascendante (Ao) et la chambre de chasse du VD (CCVD) montrant un caillot contre l'origine de l'AP (flèche). B: le tronc de l'AP est comprimé et sa lumière rétrécie. C: au flux couleur, il ne passe qu'un filet de sang à haute vélocité à travers l'AP. Ce patient présentait une POD élevée, mais une PAP et une PAPO basses. En vue 4-cavités, ce thrombus est invisible.

 

Figure 16.18 : Image floue des structures cardiaques (image brumeuse) caractéristique des tamponnades postopératoires, dans lesquelles le péricarde est rempli de sang partiellement coagulé et de fibrine qui absorbent les ultrasons. La compression auriculaire droite est pourtant bien présente (épanchement de 3.8 cm).

 

 

A l’exception de la très brève phase de relaxation ventriculaire active en protodiastole, les cavités cardiaques sont toujours en surpression par rapport au péricarde : la pression transmurale (Ptm) est positive. Lorsque la pression intrapéricardique augmente par accumulation liquidienne, la Ptm diminue, alors même que le volume intravasculaire reste constant. Dès l’instant où la pression qu’exerce l’épanchement excède la pression intracavitaire, la paroi cardiaque collabe et s’invagine. Cette indentation constitue un signe spécifique et sensible de la tamponnade en cas d'épanchement liquidien homogène [12]. Il est habituellement bien marqué aux endroits et aux moments où la Ptm est la plus faible (Figure 16.19).

 

Figure 16.19 : Collapsus pariétal du à l'accumulation liquidienne péricardique. Image d'échocardiographie transoesophagienne en 4-cavités. A: invagination de la paroi libre du VD en protodiastole, lorsque sa pression de remplissage est la plus basse. B:  invagination de la paroi de l’OD pendant la télédiastole, lorsqu'elle achève de se vider dans le ventricule (descente "y" sur une courbe de pression auriculaire normale). EP: épanchement. L’agrandissement des ventricules en diastole (D, flèche jaune) refoule le liquide autour des oreillettes et les comprime ; à l’inverse, la systole ventriculaire (S, flèche verte) crée de l’espace et dégage les oreillettes.

 

La valeur prédictive positive du collapsus pariétal reste modeste (40-65%), parce que ce dernier est fonction de deux éléments qui modifient son apparition [15].

 

 

 

L’analyse des flux à l’échocardiographie Doppler est caractérisée par une diminution, voire une disparition, de la composante diastolique "D" du flux veineux cave et veineux pulmonaire (configuration "Sd"), et par une diminution de la composante A du flux mitral (non-distensibilité du VG bloqué par l’épanchement). La variation des flux en respiration spontanée est très amplifiée [1,11]. En inspirium, on observe :

 

L’expirium se caractérise par une inversion de ces phénomènes (voir Interactions cardio-respiratoires). 

En ventilation en pression positive (IPPV), les modifications inspiratoires sont différentes (voir Figure 16.11)  [1,11,13] :

 

En ventilation mécanique, on ne retrouve ni le pouls paradoxal ni la diminution inspiratoire des vélocités mitrales [2,13]. Les modifications typiques des flux peuvent toutefois se rencontrer en cas de ventilation assistée impliquant un effort inspiratoire important du patient, mais elles sont amorties [3]. D’autre part, la volémie interfère avec la silhouette des flux et peut biaiser leur interprétation. 

 

 

La stase veineuse est mise en évidence par l’aspect congestif de la veine cave inférieure, bien visible par voie sous-xyphoïdienne (ETT) ou transgastrique (ETO). Lorsque la POD est ≥ 15 mmHg, le diamètre de la VCI est > 2.1 cm et ses variations respiratoires sont très atténuées : < 40% en respiration spontanée, < 15% en IPPV [13].

 

L’échocardiographie tridimensionnelle (3D) apporte un supplément de précision dans la localisation des épanchements, des thrombus et des masses péricardiques, et facilite le choix du meilleur emplacement pour procéder à une péricardiocentèse [16]. Les principaux critères échocardiographiques de la tamponnade sont présentés dans le Tableau 16.1 [8].

 

 

    

 

 

© CHASSOT PG, Décembre 2007, Dernière mise à jour, Septembre 2017

 

Références