11.8.9 Anesthésie pour la chirurgie non-cardiaque

 

La présence d’un souffle systolique râpeux chez la personne âgée est une découverte fréquente lors de l’examen préopératoire pour chirurgie non-cardiaque. L’échocardiographie confirme le diasgnostic et précise le degré de sténose. Cette situation pose deux questions essentielles:

 

Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope ou dyspnée) ou accompagnée d’une dilatation du VG (Dtd > 4 cm/m²), une sténose aortique serrée doit être corrigée avant de procéder à l’intervention non-cardiaque, quelle qu'elle soit [4,9]. Il est préférable d'utiliser une bioprothèse afin d'éviter les problèmes d'anticoagulation. Classiquement, seules des interventions urgentes et vitales ne pouvant pas souffrir de délai peuvent être envisagées en présence de sténose serrée symptomatique, parce que leur mortalité est ≥ 10%, allant jusqu’à 31% lorsque plus de trois autres comorbidités sont présentes [4,5].

 

Lorsque la sténose aortique est asymptomatique, il existe trois cas de figure (voir Figure 11.31A) [2,3,9]. 

 

Figure 11.31A : Algorithme classique de prise en charge du malade porteur d’une sténose aortique [3].  Lorsqu’elle est symptomatique (angor, syncope et/ou dyspnée), une sténose aortique serrée découverte dans le préopératoire de chirurgie générale doit être opérée (remplacement valvulaire) avant de procéder à l’intervention non-cardiaque. Lorsque le patient doit subir une intervention élective majeure (chirurgie de l’aorte abdominale, chirurgie hépato-pancréatique), il est prudent de prévoir un remplacement valvulaire aortique (RVA) en cas de sténose serrée même asymptomatique ; par contre, une chirurgie intermédiaire ou mineure ne justifie pas un RVA préopératoire chez un patient asymptomatique. Dans les RVA à haut risque (mortalité prévisible > 10%), le remplacement en CEC peut être substitué par l’implantation percutanée ou transapicale d’une prothèse valvulaire montée dans un stent (TAVI). La présence d’une dysfonction du VG aggrave le pronostic et renforce l’indication à un RVA préopératoire. En cas de coronaropathie associée, on procède à des PAC simultanément au RVA. Si l’intervention est vitale ou urgente, on procède à la chirurgie générale sous cardioprotection d’aspirine et éventuellement de β-bloqueur s’il y a une indication, et sous couvert d'une prise en charge spécifique (anesthésie comme pour un RVA, monitoring invasif avec ETO, etc).

 

En effet, le RVA présente des risques et une mortalité qui lui sont propres (2-4%) [6]. Si la mortalité prévisible du RVA est > 8-10%, il peut être judicieux de remplacer l'opération en CEC par une implantation valvulaire par cathétérisme, ou TAVI (transcatheter aortic valve implantation), qui se conduit par voie trans-apicale ou trans-fémorale (voir Chapitre 10, Implantation valvulaire aortique). La valvuloplastie aortique par dilatation au ballon donne des résultats décevants dans les sténoses dégénératives et/ou calcifiées chez l'adulte âgé.

 

Avec les progrès de la prise en charge anesthésique basée sur un contrôle hémodynamique rigoureux, les dernières études comparatives entre porteurs de sténose aortique serrée et malades sans sténose tendent à montrer que les résultats de la chirurgie non-cardiaque sans RVA préalable sont acceptables, même si le risque est plus élevé [1,8]. Les porteurs de sténose serrée ont davantage de complications cardiaques (18.8% versus 10.5%), surtout liée à la décompensation ventriculaire, mais la mortalité à 30 jours est peu modifiée par rapport aux contrôles: patients symptomatiques 5.9% versus 3.1%, patients asymptomatiques 3.3% versus 2.7% [8]. Ces valeurs sont superposables à celles de la chirurgie à risque élevé et à risque intermédiaire dans la population générale. Du fait de ces bons résultats, il est proposé de restreindre le RVA aux malades symptomatiques (voir Figure 11.31B). La chirurgie non-cardiaque intermédiaire et majeure peut être conduite sans danger excessif chez les porteurs de sténose aortique serrée asymptomatiques. Si la mortalité prévisible du RVA est supérieure à 8%, il peut être préférable de procéder directement à la chirurgie non-cardiaque, selon son risque, en prenant soin de conduire l'anesthésie sous monitorage invasif et contrôle strict de l'équilibre hémodynamique. Le TAVI présente lui-même un risque opératoire de 5-8% [6,7].

 

Figure 11.31B : Algorithme de prise en charge du malade porteur d’une sténose aortique selon les propositions récentes [1,8]. La chirurgie non-cardiaque intermédiaire et majeure peut être conduite sans danger excessif chez les porteurs de sténose aortique serrée asymptomatique. Le RVA préopératoire est indiqué chez les malades symptomatiques si sa mortalité prévisible est basse (1-4%). Si elle est supérieure à 5%, il peut être préférable de procéder à la chirurgie non-cardiaque, selon son risque. Le TAVI (implantation valvulaire aortique sur cathétérisme par voie trans-apicale ou trans-fémorale) présente lui-même un risque opératoire de 5-8%.

 

 

La technique d’anesthésie et le monitorage doivent s’inspirer des recommandations faites pour l’anesthésie cardiaque. 

 

L’anesthésie générale est préférable à l’anesthésie loco-régionale rachidienne. En effet, le bloc sympathique provoque une hypotension profonde, essentiellement liée à une chute de précharge, et une tachycardie réflexe. Cette combinaison, particulièrement marquée lors de rachianesthésie, est hautement défavorable à l’hémodynamique de la sténose aortique serrée. Bien qu’on ne dispose pas d’études de haut degré d’évidence à ce sujet, l’anesthésie générale est habituellement recommandée comme technique de choix en cas de sténose aortique [4]. En cas de nécessité, une anesthésie péridurale est possible si le bloc est installé très progressivement. 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018

 

Références