Le coeur doit être arrêté pour permettre les anastomoses coronariennes ou l'ouverture des cavités cardiaques, et pour stopper sa consommation d'O2 lorsqu'on clampe l'aorte et que la perfusion coronaire cesse. A cet effet, on le refroidit par voie externe au moyen d'une solution de Hartmann à 4-6°C (dite "Shumway") et on le perfuse avec une solution cardioplégique (voir Arrêt par cardioplégie et Techniques de cardioplégie). Cette solution est essentiellement un composé hydro-électrolytique ou sanguin froid contenant du potassium (20-30 mmoles/L). On compte 10 mL/kg ou 450 mL/m2 pour arrêter le coeur. Elle est distribuée par une pompe spéciale de la machine de CEC ou anciennement par une manchette à pression (Figure 7.13).
Figure 7.13 : Circuit de cardioplégie. A: pompe de cardioplégie. B: échangeur thermique de la cardioplégie. C: circuit de refroidissement. D: arrivée du sang artériel prélevé sur le circuit général. E: retour du sang vers la canule de cardioplégie.
Pour la faire circuler dans l'arbre coronaire, on dispose de plusieurs techniques.
- Canule de cardioplégie dans la racine de l'aorte, en amont du clamp aortique; si la valve aortique est compétente, la cardioplégie remplit sous pression (70-150 mmHg) la racine de l'aorte et perfuse les troncs coronariens à raison de 200-400 mL/min environ. En cas d'insuffisance aortique (IA), même minime, la cardioplégie fuit sous pression dans le VG et le dilate dès qu'il ralentit et cesse de battre (voir Figure 7.32 et Figure 7.40). La surveillance ETO continue du VG permet d'éviter cet accident. On peut également s'en prémunir par la mise en place d'une canule de drainage dans l'OG.
- Canules de Spencer; lorsqu'on intervient sur la valve aortique ou sur la racine de l'aorte, on peut perfuser directement les troncs coronariens avec des canules spéciales introduites dans les ostia coronariens. Ce système présente un risque d'embolisation de matériel athéromateux et un risque de dissection coronarienne, mais il élimine le risque de fuite ventriculaire en cas d’IA. Pression de perfusion: 70-150 mmHg.
- Cardioplégie rétrograde; avec une canule spéciale munie d'un ballon souple pour en assurer l'étanchéité, on peut canuler le sinus coronaire par une incision à travers l'OD. L'indication est la présence de sténoses coronariennes sévères très proximales, de non-collatéralisation ou d'insuffisance aortique. Comme le sang du VD se draine directement dans la cavité ventriculaire et dans l'OD, la cardioplégie rétrograde ne protège pas la paroi libre ni la paroi basale du VD; elle est donc le plus souvent associée à la cardioplégie antérograde. La pression de perfusion est soigneusement surveillée, car elle ne doit pas dépasser 30-40 mmHg pour un débit de 100-300 mL/min puisqu'il s'agit d'un réseau veineux et non artériel [1].
- Cardioplégie par les pontages: une fois l'anastomose distale réalisée, on peut perfuser les pontages veineux avec une solution cardioplégique pour protéger le myocarde revascularisé.
| Cardioplégie |
| La cardioplégie consiste en une solution froide riche en potassium permettant d’arrêter le cœur en diastole. Elle est administrée par la racine de l’aorte (en l’absence d’insuffisance aortique), par canulation des troncs coronaires, par voie rétrograde dans le sinus coronaire, ou par les pontages veineux. Elle est perfusée par une pompe et un échanger thermique séparés du circuit principal de CEC. |
© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour Avril 2018
Référence
- HONKONEN EL, KAUKINEN L, PEHKONEU EJ, et al. Myocardial cooling and right ventricular function in patients with right coronary artery disease: antegrade vs retrograde cardioplegia. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:287-95