24.3.4 L'arrêt circulatoire

 

L'abaissement du métabolisme autorise à interrompre la circulation cérébrale pendant un certain laps de temps (maximum 30-40 minutes) après un refroidissement à 18-20°C et une protection myocardique par cardioplégie (arrêt circulatoire en hypothermie, ACH). Cependant, il n'y a pas de températures ni de durées que l'on puisse considérer comme sans risque de séquelles neurologiques; seule la probabilité de lésions irréversibles est quantifiable. C'est ce qu'illustre la Figure 24.9 [4], qui résume les durées dites "sûres" d'arrêt complet en fonction de la température [3,5]. 

 

Figure 24.9 : Nomogramme d'une estimation de la probabilité de récupération neurologique complète après un arrêt circulatoire total à trois différentes températures du cerveau. Les durées dites sûres sont représentées par les flèches de couleur [d'après réf 4]. Les durées dites "sûres" en fonction de la température sont définies par le genou supérieur de la courbe, point d'inf-lexion auquel la probabilité de séquelles neuro-logiques devient significative.

 

Ces durées sont définies par le point d'inflexion de la courbe, auquel correspond une augmentation significative de la probabilité de séquelles neurologiques. Mais il ne s'agit que d'une probabilité: elle n'est jamais nulle, et tout allongement de la durée l'augmente. Un des problèmes de cette notion de "durée sûre" est la difficulté de définir un critère précis dans les résultats neurologiques à court et à long terme. De plus, ceux-ci dépendent largement de l'âge du patient et de son status vasculaire. En outre, l'hypothermie profonde s'accompagne d'altérations systémiques comme une coagulopathie, une réaction inflammatoire majeure et une dysfonction multiorganique (reins, poumons) [14]. On peut éviter l'hypothermie profonde et opérer la crosse aortique en normothermie grâce à une perfusion cérébrale sélective doublée d'une perfusion des viscères par voie fémorale, un ballon intravasculaire placé au départ de l'aorte descendante assurant l'étanchéité (voir Protection cérébrale) [9].

 

Dans la chirurgie de la crosse de l'aorte, qui implique une interruption de la circulation cérébrale, les lésions neurologiques sont fonctionnelles, passagères ou permanentes; elles sont directement proportionnelles à la durée de l'arrêt et à l'âge du patient (> 60 ans). Elles ont une incidence de 3-8% dans les cas électifs; dans les situations d'urgence, le risque s'élève jusqu'à 15% [15]. En hypothermie à 18°C, un arrêt de la perfusion cérébrale pendant 20-30 minutes n’aura probablement pas de conséquences neurologiques, alors qu’un arrêt d’une heure entraîne des séquelles; à cette température, la limite extrême de sécurité se place à environ 45 minutes [6]. Les troubles neurologiques vont des hallucinations et modifications comportementales jusqu'aux convulsions (5-10%), choréo-atétose (1-12%) et coma profond (1.5%) [13]. A défaut de disposer de données hautement fiables, on continue à considérer l'ACH, avec ou sans perfusion sélective, comme la meilleure mesure de protection pour le cerveau et pour les autres organes pendant la chirurgie de la crosse aortique [2]. Mais si l'arrêt circulatoire en hypothermie profonde est la seule mesure de protection cérébrale, la phase critique de l'intervention ne doit pas dépasser 30 minutes [11].  

 

 

Après un arrêt cardiaque sur tachycardie ou fibrillation ventriculaire réanimé avec succès, l’hypothermie cérébrale à 33-36°C permet une amélioration du devenir neurologique (en moyenne, récupération de 50% au lieu de 25% des cas) [1,12]. La survie globale est actuellement de 55% [7]. Elle doit être mise en route le plus vite possible et durer 24-72 heures. Le choix de la température est variable selon les études, car les bénéfices obtenus en descendant en-dessous de 35°C ne sont pas évidents dans la littérature [7], mais le contrôle ciblé de la température cérébrale est le point capital [8,10].

 

Le refroidissement est réalisé par voie externe (couvertures refroidissantes), par perfusion de solutés froids ou par voie endovasculaire (2 L NaCl 0.9% à 4°C circulant dans un cathéter d’échange thermique) [8,10]. Les frissons, gros consommateurs d'O₂, sont évités par une sédation (buspirone + mépéridine), une perfusion de magnésium ou éventuellement une curarisation. Le réchauffement est géré à la vitesse de 0.5°C par heure [10].

 

 

© CHASSOT PG, Juin 2008, dernière mise à jour, Juin 2018

 

Références