9.5.3 Traitements interventionnels

La revascularisation coronarienne est le premier choix thérapeutique de la maladie coronarienne sévère et des syndromes coronariens instables. Le but de toute revascularisation est triple.

 

 

Les lésions qui ont le meilleur pronostic pour l'angioplastie percutanée (PCI, percutaneous coronary intervention) sont des obstructions non-excentriques, sans calcifications importantes, sur des vaisseaux de dimensions moyennes, à distance d'embranchements importants, chez des malades mono- ou bi-tronculaires avec une fonction ventriculaire conservée (FE > 0.4) et un score SYNTAX bas (score décrivant la complexité des lésions coronariennes, voir Tableau 9.18). Les facteurs de risque qui péjorent les résultats sont l'âge avancé (> 75 ans), le diabète, le sexe féminin, la sténose du tronc commun, la dysfonction ventriculaire, une zone de myocarde à risque très étendue et un score SYNTAX élevé [36,77]. D'autre part, la revascularisation percutanée est indiquée dans les 2 heures lors d'ischémie aiguë avec surélévation du segment ST (STEMI) et dans les 12-72 heures dans les évènements ischémiques aigus sans surélévation du segment ST (non-STEMI). 

 

Pour assurer le bénéfice de la dilatation, il est d'usage d'introduire un stent qui maintient ouverte la lumière du vaisseau. A cet effet, on a utilisé en premier lieu des stents métalliques nus, ou stents passifs (bare metal stents ou BMS). Les premiers jours, l’armature est en contact direct avec le sang, puis une mince membrane de fibrine recouvre le stent. Il faut 6 semaines pour qu'il soit protégé par ce qui n'est encore qu'une couche de cellules musculaires lisses, et 12 semaines pour que la prothèse soit complètement recouverte d'endothélium [24]. Ceci explique que le stent soit l'équivalent d'une plaque instable pendant le premier mois et nécessite une bithérapie antiplaquettaire pendant 4-6 semaines. Le taux de thrombose est de 1-2% pendant le premier mois et < 0.1% au-delà. Mais le défaut majeur des BMS est un taux élevé de resténose: 20-30% à 6-9 mois, dont le 10% des cas s'accompagne d'un infarctus [3,38,61]. Par rapport aux stents actifs de 1ère génération, ils ont été réservés aux patients chez qui la bithérapie présente de très hauts risques hémorragiques et à ceux qui doivent subir une intervention chirurgicale dans un délai de 1-3 mois [7,11,37]. Les BMS sont de moins en moins utilisés, car les stents actifs de 3ème génération (type Biolimus A9) permettent la même durée de bithérapie en cas de nécessité [71].

 

 

Pour remédier à la haute incidence de resténose dans les stents passifs, on a développé des stents à élution, dits stents actifs (DES, drug-eluting stent), qui libèrent progressivement des produits antiprolifératifs. Les substances utilisées dans la première génération de stent actif étaient le sirolimus (rapamycine) et le paclitaxel; d'autres ont pris le relai dans les nouvelles générations. Les stents actifs sont constitués de trois composants.

 

Avec les DES, le taux de resténose est descendu à 3% à 1 an et à 6% à 3 ans, sans modification de la mortalité [6,62,64]. Toutefois, ce progrès s’est accompagné d’un ralentissement considérable de la réendothélialisation. En effet, seule 13% de la surface des stents actifs de 1ère génération est endothélialisée à 3 mois et 56% à 1 an [31,34]. Contrairement à la néointima épaisse qui se forme après angioplastie ou après stent passif, la surface de ces stents est couverte d’une couche endothéliale fine et fragile, très voisine de celle d’une plaque instable [78]. Cette situation augmente le risque de thrombose [81] et requiert une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + ticagrelor, prasugrel ou clopidogrel) pendant 12 mois [7,33,37,71].

 

Avec les stents actifs de première génération, le risque de thrombose de stent est de 2-3% pendant le 1er mois, de 2% jusqu’à 6 mois et de 1.2% entre 6 mois et 1 an ; au-delà d’un an, lorsque les patients ne sont plus sous bi-thérapie continue, le risque de thrombose tardive est de 0.4-0.6% par an (2.2% à 4 ans), ce qui est plus élevé que pour les BMS [9,13,14,62,68]. Bien qu’elle soit un événement rare, la thrombose de stent est extrêmement dangereuse, car elle correspond à l’occlusion abrupte et totale d’un vaisseau dont le flux était normal et la collatéralisation faible. Elle est grevée d’un taux d’infarctus de 11-48% et d’une mortalité de 9-45% (moyenne 25%) [41]. La resténose, au contraire, est un événement progressif et bénin, dont la mortalité est < 1% et le taux d'infarcissement < 10% [78]. L’accroissement de thrombose tardive avec les stents actifs de première génération par rapport aux stents passifs (2.2% versus 0.7% à 4 ans) les rend très dépendants de la bithérapie. 

 

Avec les DES de 2ème et 3ème générations, les progrès techniques et les nouvelles substances anti-prolifératives modifient les résultats, car l’endothélialisation y est plus rapide et le taux de thrombose 2 à 3 fois plus faible: 0.6% au lieu de 1.2% à 1 an [55,58]. L’activation et l’agrégation locale des plaquettes est nettement moindre. La bithérapie peut même être raccourcie à 3-6 mois dans les cas de coronaropathie stable [10,45,66,71]. Toutefois, les stents biorésorbables (Absorb™) sont un cas particulier, car ils affichent un taux accru de thrombose pendant la première année; il est donc recommandé de continuer la bithérapie pendant 12 mois, quel que soit le status au moment de leur mise en place [70,71]. Les stents actifs de 2ème et 3ème générations sont actuellement utilisés sans restriction et sont le choix par défaut dans toutes les situations cliniques, y compris celles où il était convenu de choisir des BMS, comme les hauts risques hémorragiques ou la revascularisation préopératoire en chirurgie non-cardiaque [28,53,71,77]. Il faut toutefois rester prudent car on manque d'expérience avec les nouveaux DES en périopératoire. Le raccourcissement de la durée de bithérapie, qui est possible lors de coronaropathie stable chez des malades sélectionnés, n'est pas transposable à une situation stressante et thrombogène comme une intervention chirurgicale chez les patients rencontrés en clinique, qui souffrent de coronaropathie complexe et de polymorbidités. La faisabilité d’un traitement de seulement 3-6 mois dans certaines circonstances n’est en aucun cas un argument pour interrompre une thérapie en cours afin de programmer une intervention chirurgicale dans des délais raccourcis.

 

La thrombose de stent est un accident d’origine multifactorielle, dont les principaux prédicteurs peuvent être classés par ordre d’importance décroissante [12,13,21,61,62].

 

 

 

Après une PCI avec pose de stents, une double thérapie antiplaquettaire (aspirine + ticagrelor ou prasugrel ou clopidogrel) est prescrite pour les durées suivantes, variables selon les situations (recommandations européennes) (Tableau 9.11) [37,45,49,71,77].  

 

 

Ces durées correspondent à celles nécessaires pour que l’armature métallique des stents soit recouverte d’une couche cellulaire ; tant que ce n’est pas le cas, les stents se comportent comme des plaques instables. L’aspirine est prescrite à vie et ne doit pas souffrir d’interruption, quel que soit le type de stent. Sous antiplaquettaires, un stent est l’équivalent d’une coronaropathie stable ; lorsqu’on les arrête, il se comporte comme une plaque instable [20].

 

La question de la durée à long terme de la bithérapie est encore débattue (voir Chapitre 29, Antiplaquettaires et maladies cardiovasculaires). Dans les stents à très haut risque (longs, multiples, situés sur le tronc commun ou l’IVA proximale), chez les patients qui ont fait un infarctus ou un SCA au moment de la PCI et chez ceux qui ont déjà subi une thrombose de stent, il est plus sûr de continuer la bithérapie au-delà d’une année [21,75] ; c’est le cas de 29% des DES [14]. De plus, la bithérapie > 1 an diminue le risque d’infarctus non seulement sur la thrombose de stent mais aussi sur la coronaropathie des vaisseaux non-appareillés [79]. Dans les coronaropathies stables sans SCA, par contre, le traitement prolongé > 1 an est moins bénéfique, parce que le risque ischémique est inchangé alors que le risque hémorragique est augmenté [25,47,48,56,72]. Le bénéfice d'un traitement à long terme est également atténué avec les DES de 2ème génération, moins thrombogènes et plus rapidement réendothélialisés; dans les cas stables sans SCA, une bithérapie de 3-6 mois apparaît d'ailleurs suffisante avec les nouveaus DES [32,48]. La prolongation de la bithérapie est grevée d'une augmentation du risque hémorragique (HR 2.32), mais ce dernier reste inférieur au gain sur le risque ischémique chez les patients à risque thrombotique élevé, notamment parce que la mortalité des saignements (11%) est plus basse que celle des thromboses de stent (31%) [7,30,47,56]. 

 

L'arrêt programmé de la bithérapie antiplaquettaire à la fin du traitement recommandé est une période à risque à cause de l'effet rebond sur l'agrégabilité thrombocytaire lors de l'interruption du traitement; le risque de thrombose de stent est momentanément augmenté de 2 à 3 fois [35,42,44]. Il est donc prudent de prévoir un délai minimum d'un mois entre la fin d'une bithérapie et une intervention chirurgicale élective. Mais la nature de l’interruption a un impact significatif sur les complications : celles-ci sont 2 à 7 fois plus fréquentes lors d’un arrêt "sauvage" que lors d’un arrêt préopératoire (+ 41%) ou d’un arrêt programmé (- 37%) [44]. 

 

 

Indépendamment du traitement antiplaquettaire, l'angioplastie coronarienne et la pose de stent s'accompagnent d'une anticoagulation systémique pour la durée de la procédure et les heures qui suivent. Le choix comprend trois possibilités [28,77].

 

Les patients sous fondaparinux (2.5 mg/j scut) doivent recevoir un bolus d'HNF au moment de la PCI à cause du risque de thrombose sur le cathéter [2,60].

 

Il arrive que l’on doive combiner un traitement anticoagulant en cours pour une prothèse valvulaire, une fibrillation auriculaire (FA) ou un thrombus intraventriculaire avec une bithérapie antiplaquettaire justifiée par un récent événement coronarien. Il arrive aussi qu’une FA survienne au cours d’un SCA et impose une anticoagulation en sus des antiplaquettaires. Cette triple thérapie comporte évidemment un risque hémorragique accru; de ce fait, seul le clopidogrel entre en ligne de compte dans cette situation, le ticagrelor et le prasugrel étant trop hémorragipares. Les nouveaux anticoagulants oraux, prescrits à leur dosage minimal efficace, sont préférables aux agents antivitamine K (INR maintenu au maximum à 2.5) [53]. D'autre part, la triple thérapie est limitée: 1 mois dans les coronaropathies stables à haut risque hémorragique, 3 mois dans les SCA à à haut risque hémorragique et 6 mois dans les cas à bas risque hémorragique [71]. Dans les situations où le risque de pertes sanguines est élevé, il est probablement plus efficace d’omettre l’aspirine : le risque hémorragique est significativement diminué sans aspirine (HR 0.36), alors que le risque de thrombose coronarienne ne présente pas de différence significative [16]. Il semble donc possible de renoncer à l’aspirine chez les malades sous anticoagulants nécessitant un antiplaquettaire, tout au moins lorsque le risque hémorragique est élevé et lorsque le status coronarien est stable. Par ailleurs, l’addition d’une faible dose d’anticoagulant (rivaroxaban 2.5-5 mg 2x/j) à la bithérapie antiplaquettaire après un syndrome coronarien aigu permet de réduire le taux d’infarctus, d’AVC, de mortalité (HR 0.84) et de thrombose de stent (HR 0.68), mais au prix d’une augmentation du risque hémorragique, notamment de saignement intracrânien [43]. Celui-ci est diminué (OR 0.59) sans modification du risque thrombotique en associant une dose normale de rivaroxaban (15 mg/j) à une monothérapie par un seul agent inhibiteur P2Y12 [23]. L'addition de rivaroxaban (2.5 mg 2x/j) à l'aspirine diminue de 25% le taux de mortalité, d'infarctus et d'ictus par rapport à l'aspirine seule dans les coronaropathies stables [17]. Les nouveaux anticoagulants oraux sont probablement appelés à jouer un rôle de plus en plus important après revascularisation coronarienne ou dans l'ischémie stable; plusieurs études en cours explorent différentes combinaisons de ces agents. 

 

    

Le pontage aorto-coronarien (PAC) a pour but d'apporter un débit suffisant au-delà des sténoses de plus de 50% dans des vaisseaux jusqu'à 1 mm de diamètre. Il garantit un flux distal normal malgré la progression de la maladie dans la zone sténosée proximale. Les indications actuelles sont les suivantes (voir Tableau 9.12) [18,19,37,49,57,77].

 

La mortalité opératoire des PAC varie de 0.5 à 2% [27,52]; en cas d'angor instable, elle est de 4-15% [50]. Le risque d'infarctus postopératoire est 2-4% [5,27,52]. Entre 85 et 95% des patients deviennent asymptomatiques sans traitement médical, avec un taux de récidive de < 3% par an [27]. La perméabilité des pontages artériels est supérieure à celle des pontages veineux: à 10 ans, elle de 90-95% pour la mammaire interne, 90% pour la radiale et 25-50% pour la veine saphène [1,15,74]. Le pontage tout-artériel, qui utilise les deux artères mammaires et des greffons artériels libres, donne les meilleurs résultats à long terme [1,26,69,81]. Chez les diabétiques, les résultats des PAC sont meilleurs que ceux de la PCI [4,63,77].

 

En urgence, les PAC sont indiqués pour limiter la taille de l’infarctus et revasculariser la zone de pénombre si on peut procéder à la chirurgie dans les 4-6 heures après l’évènement ; au-delà, la chirurgie augmente l’hémorragie, l’oedème lésionnel et la mortalité (15-20%) ; il faut attendre 48-72 heures pour retrouver des conditions favorables, avec une mortalité de 4% [77]. Les indications principales aux PAC en urgence sont l’échec de la PCI, la persistance de l’angor malgré la reperméabilisation et la présence de complications qui sont le fait d'obstruction de vaisseaux terminaux non collatéralisés entraînant des infarctus transmuraux.

 

 

 

Après recanalisation par thrombolyse ou dilatation, la perfusion tissulaire peut rester suboptimale malgré la restauration du flux épicardique. Le score TIMI (Thrombolysis in myocardial infarction) décrit le degré de reperfusion observé à l’angiographie [22]. 

 

Le phénomène de no-reflow indique un défaut de perfusion microvasculaire dans la zone ischémiée ; il est associé à un mauvais pronostic (voir Lésions de reperfusion) [59]. La perfusion microvasculaire est mieux préservée par angioplastie que par thrombolyse. 

 

 

Lorsqu'un patient présente un angor réfractaire au traitement médical et qu'il n'est pas (ou plus) candidat à une manoeuvre de revascularisation, on peut encore proposer des techniques palliatives dont le but est simplement d’améliorer les douleurs angineuses [67].

 

L’angiogenèse thérapeutique est une technique encore expérimentale qui consiste à injecter in situ du facteur de croissance fibroblastique ou endothélial et provoquer, par transfert génétique, le développement de collatérales entre la zone ischémiée et les zones vascularisées voisines. Dans les premières études, l'amélioration de la perfusion locale est de 23-50% à 4 semaines [80]. Pour l’instant, il n’est pas sûr que cette technique tienne ses promesses.

 

 

© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019