17.1.3 Receveur

 

Les critères prioritaires que le patient doit remplir pour figurer sur une liste de transplantation cardiaque sont mentionnés dans le Tableau 17.2. Les contre-indications, qui ne sont pas déterminantes lorsqu’elles sont isolées, figurent dans le Tableau 17.3 (voir Introduction) [5,7,8,11,13]. Actuellement, la moitié des transplantés est âgée de 50 à 65 ans, qui est considéré comme l’âge limite ; toutefois de nombreux centres ont procédé à des greffes chez des malades de 70 ans et plus avec de bons résultats, notamment parce que la sénescence diminue aussi l’immunoréactivité [4]. L’hypertension pulmonaire (RAP > 5 U Wood) augmente la mortalité de manière linéaire particulièrement pendant la première année. Tant qu’ils ne souffrent pas de néphropathie, les diabétiques ont des résultats comparables aux autres transplantés, bien que leur taux de complications soit supérieur. Les porteurs de HIV supportent l’immunosuppression sans accroissement du taux d’infections ; la séroconversion sous trithérapie assure une survie suffisamment bonne pour justifier une greffe en cas de cardiomyopathie irréversible [3].

 

 

Ces patients présentent un tableau d'insuffisance cardiaque terminale (NYHA IV) sur cardiomyopathie. Il s'agit le plus souvent de cardiomyopathie congestive et dilatative (> 50% des cas) ou de maladie ischémique avec dysfonction ventriculaire globale (35 % des cas); on trouve moins fréquemment des cardiopathies congénitales (3%, en augmentation) ou des valvulopathies décompensées (3%), parce que les pressions pulmonaires sont souvent trop élevées dans ces circonstances [6]. L’anatomie bouleversée des congénitaux pose des problèmes chirurgicaux majeurs, qui conduisent à un risque hémorragique élevé, mais chez ceux qui survivent à la période postopératoire, les résultats à long terme sont excellents. Plus rarement, il s’agit de cardiomyopathies secondaires à des agents infectieux (maladie de Chagas), inflammatoires (myocardite virale), toxiques (alcool, cobalt, antimitotiques) ou métaboliques (myxoedème, thyrotoxicose, urémie). Alors que la cardiomyopathie restrictive idiopathique est une bonne indication à la greffe, les cardiomyopathies restrictives dues à un processus infiltratif (amyloïdose, sarcoïdose, hémochromatose) sont en général exclues parce que la maladie systémique continue à évoluer chez le receveur et peut même reprendre dans le greffon [2]; la greffe simultanée d’un cœur et de cellules-souche accompagnée d’une chimiothérapie peut enrayer le phénomène [12]. 

 

 

Le profil hémodynamique habituel du receveur est celui d’un malade très fragile, en défaillance ventriculaire systolique et diastolique. Son débit est peu dépendant de la précharge, très sensible à la postcharge, et excessivement réactif au moindre effet cardiodépresseur (Vidéo).

 

Vidéo: Défaillance biventriculaire; le VG est dilaté, arrondi et sévèrement hypocontractile; présence d'une insuffisance mitrale de type restrictif. Le VD est dilaté, sa paroi libre se contracte insuffisamment. L'apex du coeur est constitué par le VD.

L'anesthésiste doit donc être particulièrement vigilant sur plusieurs points (pour davantage de détails sur la prise en charge de l'insuffisant cardiaque, voir Chapitre 12 Anesthésie en cas d'insuffisance ventriculaire et Anesthésie en cas d'assistance ventriculaire) [1,9,10,11].

 

Le risque majeur est celui d'une défaillance aiguë accompagnée d’une dilatation cardiaque soudaine qui effondre l’hémodynamique de manière abrupte. Les arythmies malignes peuvent également compromettre la survie immédiate du patient. Un départ en pompe précipité peut devenir la seule solution; dans ce cas, la CEC sert d'assistance jusqu'à l'arrivée du greffon. L'explantation du cœur du receveur n'a lieu que lorsque le cœur du donneur a été contrôlé par l'opérateur de la transplantation.

     

 

©  BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, Dernière mise à jour, Avril 2018

 

Références