3.3.5 Echocardiographie de stress dobutamine

L'échocardiographie de stress à la dobutamine (ESD) met à profit les propriétés chronotrope et inotrope de cette catécholamine administrée en perfusion de 20-40 mcg/kg/min. Si les 85% de la fréquence théorique maximale ne sont pas atteints, on peut ajouter de l’atropine. La demi-vie de la dobutamine est de 2 minutes. Les effets secondaires les plus fréquents sont des palpitations, des céphalées, une dyspnée et une hypotension. La présence d’une sténose aortique serrée ou d’une sténose sous-aortique dynamique sont des contre-indications relatives à l’ESD. Le résultat du test dépend largement de l'échogénicité transthoracique du patient et de la performance diagnostique du cardiologue. Comme la scintigraphie au thallium-dipyridamole (STP), l'ESD permet de quantifier la fonction ventriculaire, mais offre en outre la possibilité d'une évaluation cardiaque complète comme toute échocardiographie : anatomie fonctionnelle, présence de valvulopathie, etc. L’ESD permet de quantifier la fonction segmentaire des 17 segments dans lesquels est divisé le VG [2]. Chaque segment est évalué sur une échelle de contractilité de 5 points : 1) normal, 2) hypokinésie légère, 3) hypokinésie sévère, 4) akinésie, 5) dyskinésie ; l’addition des points divisée par le nombre de segments observés fournit un score d’ischémie (Vidéos). L’hypokinésie et l’akinésie surviennent lorsque le flux coronarien est diminué respectivement de 50% et de 80% (Figure 3.3). 

Vidéo: vue mi-oesophage 2-cavités d'une akinésie étendue antéro-apicale du VG.

Vidéo: vue mi-oesophage long-axe d'une akinésie étendue antéro-apicale du VG.

Vidéo: reconstruction tridimensionnelle des segments d'un VG normal par "moulage" de l'endocarde; la déformation systolique (raccoucissement) de chaque segment est représentée par les courbes situées au bas de l'image.

Figure 3.3 : Représentation des segments ventriculaires gauches dont la contractilité est quantifiée à l’échocardiographie de stress (dobutamine). Territoires coronariens en vue court axe transgastrique (TG), en vues 2 cavités et 4 cavités rétrocardiaques, et en vue schématique. Cette dernière est une projection circulaire de la vascularisation des différents segments avec l’apex au centre et la base en périphérie. La numérotation des segments commence à la base et tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Le VG est divisé en trois parties (basale, moyenne, distale) ; la partie apicale est le 17ème segment. Chaque segment est évalué sur une échelle de contractilité de 5 points : 1 = normal, 2 = hypokinésie légère, 3 = hypokinésie sévère, 4 = akinésie, 5 = dyskinésie. CD : artère coronaire droite (bleu). CX : artère circonflexe (rouge). IVA : artère interventriculaire antérieure (vert). 

A l’effort, la perfusion coronarienne ne peut pas subvenir aux besoins myocardiques en O₂ dans les zones desservies par des vaisseaux sténosés ; il apparaît donc une hypokinésie ou une akinésie dans les segments correspondants (demand ischaemia). Les segments dont l’akinésie persiste sans changement au cours du test sont des zones infarcies ; ceux qui récupèrent une certaine activité à l’effort correspondent à des territoires hibernants, donc pouvant récupérer lors d’une revascularisation. Outre la mise en évidence des altérations de la cinétique segmentaire, l’ESD est considérée comme positive en cas d’altérations électriques significatives ou d’angor. Le test peut être interrompu en cas d’hypotension, d’hypertension (> 220/120 mmHg) ou d’arythmies malignes. Le pronostic est fonction du nombre de segments touchés, de leur degré d’altération cinétique, de leur localisation et de la durée nécessaire à la récupération de leur contractilité.

Alors qu’elle a une sensibilité (86%) voisine de celle de la scintigraphie, l’ESD est plus spécifique, mais cette spécificité est fonction du nombre de vaisseaux atteints : elle est respectivement de 69, 89 et 100% en cas de maladie mono-, bi- ou tritronculaire [5]. Sa valeur prédictive négative est très élevée (> 95%), mais sa valeur prédictive positive reste modeste (25-37%) [3]. L’ESD a une forte valeur prédictive chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, et chez les malades de chirurgie vasculaire [4]. Elle permet d’identifier les patients chez qui une revascularisation coronarienne préopératoire doit être envisagée, en fonction du nombre de segments ventriculaires gauches qui présentent des altérations de leur cinétique lors du test. Lorsque plus de 30% du VG est sévèrement hypokinétique au test (> 5 segments touchés), le risque de complications cardiaques est 10 fois plus élevé que lorsque le test est faiblement positif [1]. Chez les patients situés dans les catégories de risque inférieures, l'ESD ne permet pas de prédire le risque cardiaque périopératoire avec plus de précision que les autres tests.
 

© CHASSOT PG, DELABAYS A, SPAHN D, Mars 2010, dernière mise à jour, Août 2019


Références

1. BOERSMA E, POLDERMANS D, BAX JJ et al. Predictors of cardiac events after major vascular surgery. Role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography and-blocker therapy. JAMA 2001; 285:1865-73
2. CERQUEIRA MD, WEISSMAN NJ, DILSIZIAN V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation 2002; 105:539-45
3. FLEISHER LA, FLEISCHMANN KE, AUERBACH AD, et al. 2014 ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:e278-e333    
4. KERTAI MD, BOERSMA E, BAX JJ, et al. A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89:1327-34
5. O’KEEFE JH, BARNHART CS, BATEMAN TM. Comparison of stress echocardiography and stress myocardial perfusion scintigraphy for diagnosing coronary artery disease and assessing its severity. Am J Cardiol 1995; 75:25D