Le matériel de base pour un examen transthoracique de dépistage (FoCUS, Focused Cardiac Ultrasounds) consiste en un échocardiographe avec des prestations d'imagerie bidimensionnelle, un ajustement du gain et de la profondeur, et la possibilité d'inscrire la date et l'identification du patient. L'appareil doit disposer d'un mode d'enregistrement digital et de stockage des images, que ce dernier soit dans sa mémoire propre ou dans un serveur externe. La sonde est de type à décalage de phase (phased-array), avec une fréquence d'émission de 1.5-5.0 MHz. Le mode temps-mouvement (mode TM), le Doppler couleur et le Doppler spectral sont facultatifs [6].
La sonde est enduite d'un gel de contact et fermement appuyée sur la peau pour éviter toute interposition d'air qui bloquerait la transmission des ultrasons. Elle possède un repère bien visible sur une de ses faces; il correspond à la droite de l'image sur l'écran (Figure 25.256). Comme pour la voie transoesophagienne, plusieurs mouvements sont impartis à la sonde pour obtenir la meilleure vue possible, mais contrairement à l'ETO, le transducteur ne bouge pas à l'intérieur de celle-ci [4].
La sonde est enduite d'un gel de contact et fermement appuyée sur la peau pour éviter toute interposition d'air qui bloquerait la transmission des ultrasons. Elle possède un repère bien visible sur une de ses faces; il correspond à la droite de l'image sur l'écran (Figure 25.256). Comme pour la voie transoesophagienne, plusieurs mouvements sont impartis à la sonde pour obtenir la meilleure vue possible, mais contrairement à l'ETO, le transducteur ne bouge pas à l'intérieur de celle-ci [4].
- Rotation: pivotement de la sonde sur elle-même dans le sens horaire ou anti-horaire;
- Coulissage: mouvement de glissement de la sonde sur la peau pour chercher le meilleur centrage, particulièrement pour échapper aux côtes;
- Inclinaison: mouvement de la sonde dans le plan de coupe, c'est-à-dire dans l'axe du repère;
- Angulation (balayage): mouvement de la sonde perpendiculaire au plan de coupe permettant de balayer les structures cardiaques.
Figure 25.256 : Sonde d'échocardiographie transthoracique avec son repère indiquant le côté droit de l'écran.
Les images sont collectées au niveau de trois fenêtres: parasternale, apicale et sous-xyphoïdienne (Figures 25.257 et 25.258). La définition des différentes vues (long-axe, court-axe, 4-cavités, etc) correspond aux mêmes plans de coupe que par voie transoesophagienne, mais le nombre de vue est restreint dans l'examen simplifié [1,2,3,6]. La profondeur est ajustée pour comprendre la zone d'intérêt mais pas au-delà de celle-ci, car une grande profondeur rapetisse la dimension de l'objet observé et ralentit la cadence des images. Le gain est réglé pour que le sang apparaisse noir à l'écran et que les structures se révèlent en nuances de gris [4]. En soins intensifs postopératoires, qui est la situation la plus ardue pour l'imagerie transthoracique, le taux de succès moyen est de 60% pour la voie sous-xyphoïdienne, 70% pour la voie parasternale et 80% pour la voie apicale [3]. Un certain décubitus latéral gauche facilite l'imagerie parasternale et apicale en rapprochant le cœur de la paroi thoracique, alors que la vue sous-xyphoïdienne requiert un décubitus dorsal. On limite l'interférence des poumons en enregistrant les images en fin d'expirium pour les vues parasternale et apicale, mais en inspirium bloqué en vue sous-xyphoïdienne pour profiter de la descente du diaphragme.
Figure 25.257 : Position des fenêtres pour l'examen échocardiograhique transthoracique. 1: vue parasternale long-axe. 2: vue parasternale court-axe. 3: vue apicale 4-cavités et 5-cavités. 4: vue sous-xyphoïdienne 4-cavités. 5: vue sous-xyphoïdienne de la VCI.
Figure 25.258 : Les six vues transthoraciques de l'examen simplifié, avec l'indication de la position de la sonde, du plan de coupe et de la direction du repère. A: vue parasternale long-axe. B: vue parasternale court-axe. C: vue apicale 4-cavités. D: vue apicale 5-cavités. E: vue sous-xyphoïdienne 4-cavités. F: vue sous-xyphoïdienne de la VCI [1].
Fenêtre parasternale
La fenêtre parasternale est située à gauche du sternum entre le 3ème et le 5ème espace intercostal. Le repère est dirigé vers l'épaule droite du patient (à environ 10 heures); la profondeur est réglée sur 12-14 cm. Elle offre une vue long-axe du VG (Figure 25.259).
- Ventricule gauche: parois antéro-septale et postérieure, chambre de chasse; en systole: épaississement des parois avec mouvement de l'endocarde vers le centre de la cavité, descente de la base vers l'apex.
- Valve mitrale: feuillet antérieur (à côté de la valve aortique) et postérieur (le plus éloigné), mouvement d'ouverture et de fermeture (amplitude corrélée à la fonction systolique), éventuel bascule d'un feuillet dans l'OG en systole (prolapsus et IM). Le Doppler couleur démontre la présence d'une IM, mais ne permet pas de la quantifier.
- Oreillette gauche: dimension.
- Valve aortique: vue long-axe, degré d'ouverture en systole (sténose), degré de calcification; racine aortique (dilatation); Doppler couleur: jet de l'insuffisance aortique.
- Ventricule droit: chambre de chasse.
- Péricarde: épanchement situé entre le cœur et la section de l'aorte descendante visible tout en bas de l'écran. Un épanchement pleural gauche est postérieur à l'aorte.
- Image optimale: la paroi postérieure et le septum interventriculaire sont parallèles et quasi-horizontaux, les valves aortique et mitrale sont au centre de l'écran. Au besoin, déplacer la sonde un espace plus haut (ou plus bas), pivoter la sonde ou l’incliner.
Figure 25.259 : Vue parasternale long-axe. AoD: aorte descendante [1].
En pivotant la sonde de 90° dans le sens horaire, on obtient la vue parasternale court-axe du VG au niveau médio-ventriculaire. Le repère pointe vers l'épaule gauche du patient (à environ 2 heures), la sonde est légèrement inclinée vers le bas en direction du flanc gauche du patient (Figure 25.260).
- Ventricule gauche: aspect circulaire, présence du corps des deux muscles papillaires. Evaluation de la fonction systolique, de la contractilité des trois territoires coronariens et du degré de remplissage en télédiastole. Parois latérale, antérieure, septale et inférieure.
- Ventricule droit: en forme de croissant, contraction de la paroi libre.
- Septum interventriculaire: normalement convexe dans le VD avec la circularité du VG (aspect en "O"); rectiligne en diastole en cas de surcharge de volume du VD (aspect du VG en "D"), et aux deux temps du cycle cardiaque en cas de surcharge de pression du VD (embolie ou hypertension pulmonaire).
- Péricarde: un épanchement entoure circulairement les deux ventricules.
- Si le VG n'est pas rond mais en forme de poire, déplacer la sonde un espace plus haut et pivoter la sonde dans un sens ou dans l'autre jusqu'à ce qu'il soit rond.
Figure 25.260 : Vue parasternale court-axe [1].
Fenêtre apicale
Les vues depuis la fenêtre apicale sont en général un peu plus difficiles à réaliser que depuis la fenêtre parasternale. La sonde est placée là où se palpe l'apex du cœur, en général juste en-dessous et latéralement par rapport au mamelon chez l'homme et sous le quadrant inféro-latéral du sein gauche chez la femme. Elle offre une vue des quatre chambres cardiaques sur deux plans différents. Le premier est la vue 4-cavités, avec le repère dirigé postérieurement vers 3 à 5 heures; la profondeur est réglée sur 14-18 cm (Figure 25.261).
- Ventricule gauche: taille, contraction, volume télédiastolique; paroi latérale, septum et apex.
- Valve mitrale: feuillet antérieur côté septal, degré d'occlusion en systole, éventuel bascule d'un feuillet (prolapsus). Au Doppler couleur, IM fusant postérieurement en systole.
- Oreillettes gauche et droite: tailles un peu différentes (diamètre OD < diamètre OG); la profondeur de l'OG est environ la moitié de celle du VG.
- Ventricule droit: meilleure vue de la dimension et de la fonction du VD, qui est normalement plus petit que le VG (rapport VD/VG environ 0.65). En systole, descente de la base vers l'apex et contraction de la paroi libre.
- Valve tricuspide: insérée plus apicale que la mitrale au niveau du septum. Au Doppler couleur, recherche d'une insuffisance tricuspidienne (jet systolique dans l'OD); l'absence d'IT exclut pratiquement une surcharge de pression du VD.
- Idéalement, les 4 chambres sont bien déployées et l'axe du cœur est vertical. Si les oreillettes sont invisibles, incliner le plan de coupe vers le haut. Si le VG est déplacé vers la gauche de l'écran, déplacer la sonde plus latéralement.
Figure 25.261 : Vue apicale 4-cavités [1].
Le deuxième plan de la fenêtre apicale est la vue 5-cavités qui permet de voir en plus la chambre de chasse du VG et la valve aortique. Elle s'obtient en inclinant un peu la sonde pour que le plan de coupe soit dirigé légèrement vers le haut, plus antérieur et plus céphalique. Le repère est dirigé postérieurement vers 3 heures (Figure 25.262).
- Ventricule gauche: paroi latérale, septum et apex, chambre de chasse (dans l'axe du Doppler). Le cas échéant, le flux couleur met en évidence une insuffisance aortique.
- Valve aortique: degré d'ouverture et de fermeture, calcifications; le flux est dans l'axe du Doppler.
- Ventricule droit et oreillette droite: partiellement tronqués.
Figure 25.262 : Vue apicale 5-cavités [1].
En tournant la sonde en position apicale dans le sens anti-horaire, on obtient la vue des 2 cavités avec la paroi antérieure du VG sur la droite de l’écran et la paroi inférieure sur la gauche. Cette vue n’est pas obligatoire dans le cadre d’un examen de dépistage, mais elle relativement aisée à obtenir et permet de compléter l’évaluation de la valve mitrale et de la fonction systolique du ventricule gauche.
Fenêtre sous-xyphoïdienne
Le patient étant en décubitus dorsal, la sonde est placée parallèlement à la peau en appuyant fortement sur la partie haute de l'abdomen 2 cm en-dessous de la xyphoïde, un peu sur le côté droit et dirigée vers l'épaule gauche, avec le repère visant le côté gauche (à environ 3 heures). Le plan de coupe doit traverser le foie et passer horizontalement sous les côtes en direction du cœur. La profondeur est réglée sur 16-20 cm. On obtient une vue 4-cavités selon un plan plus inférieur qu'en vue apicale (Figure 25.263).
- Ventricule gauche et oreillette gauche: approximativement superposable à la vue apicale.
- Ventricule droit: bonne vue de la paroi libre; la taille du VD est normalement inférieure à celle du VG.
- Péricarde: épanchement bien visible puisque le liquide se collecte dans la partie déclive du péricarde, le long des cavités droites.
- Cette vue est précieuse lorsque l'échogénicité transthoracique est mauvaise, comme en cas de BPCO, d'emphysème, de chirurgie ou de traumatisme thoracique.
Figure 25.263 : Vue sous-xyphoïdienne 4-cavités [1].
A partir de la vue 4-cavités, on dirige la sonde vers l'oreillette droite, toujours en l'appuyant horizontalement sur la partie haute de l'abdomen, puis on la pivote de 90° dans le sens anti-horaire; le repère est dirigé verticalement au zénith (Figure 25.264).
- Oreillette droite: dimension.
- Veine cave inférieure (VCI): elle apparaît horizontale, traversant le foie pour se déverser dans l'OD; elle reçoit les veines sus-hépatiques qui s'y jettent dans un axe situé à 12 heures. Sa paroi est mince et non-pulsatile.
- Aorte abdominale: elle est parallèle à la VCI, sur la gauche, et s'en différencie par sa pulsatilité et par l'épaisseur de sa paroi.
- Cette vue sert essentiellement à estimer le diamètre de la VCI et son degré de variation au cours du cycle respiratoire pour évaluer le degré de remplissage et le niveau de précharge du cœur droit.
Figure 25.264 : Vue sous-xyphoïdienne de la veine cave inférieure (VCI) [1].
Le diamètre de la VCI renseigne rapidement sur la volémie et la pression auriculaire droite (POD) [4].
- Hypovolémie: la VCI est de faible diamètre (≤ 1.2 cm) et celui-ci varie considérablement avec la respiration.
- Stase et élévation de la POD ou de la pression intrathoracique: la VCI est distendue (≥ 2.0 cm) et ses dimensions ne varient pas avec la respiration.
- Syndrome du compartiement abdominal: la VCI est écrasée et non-pulsatile.
Recherche d'hypovolémie
L'hypovolémie se caractérise par une diminution de la taille des cavités cardiaques et des grandes veines centrales, et une sensibilité accrue aux variations respiratoires de la pression intrathoracique. Si leur fonction est normale, les ventricules apparaissent hyperdynamiques [5].
L'hypovolémie se caractérise par une diminution de la taille des cavités cardiaques et des grandes veines centrales, et une sensibilité accrue aux variations respiratoires de la pression intrathoracique. Si leur fonction est normale, les ventricules apparaissent hyperdynamiques [5].
- Vue parasternale court-axe du VG; vue préférentielle pour évaluer son volume, la surface est faible, particulièrement en télédiastole.
- Vue sous-xyphoïdienne de la veine cave inférieure; le diamètre de la VCI est ≤ 12 mm; sa variation respiratoire est ≥ 50% en respiration spontanée et ≥ 20% en ventilation en pression positive (voir Chapitre 27 Evaluation de la volémie).
- Vue apicale 4-cavités; si les oreillettes sont pleinement visibles, faseyement du septum interauriculaire d'amplitude exagérée.
La vasoplégie se caractérise aussi par un remplissage insuffisant des chambres cardiaques et par un hyperdynamisme ventriculaire, dans la mesure où la contractilité n'est pas abaissée par l'état septique, mais le plus frappant est une diminution marquée de la dimension télésystolique du VG.
Défaillance ventriculaire gauche
La défaillance systolique se traduit par une faible différence entre la taille du VG en télésystole et en télédiastole (fraction d'éjection basse). L’amplitude du déplacement et l’épaississement des parois pendant la systole sont diminués. L’insuffisance chronique se traduit par une dilatation du VG.
Défaillance ventriculaire gauche
La défaillance systolique se traduit par une faible différence entre la taille du VG en télésystole et en télédiastole (fraction d'éjection basse). L’amplitude du déplacement et l’épaississement des parois pendant la systole sont diminués. L’insuffisance chronique se traduit par une dilatation du VG.
- Vue parasternale court-axe; vue préférentielle pour l'évaluation de la fonction gauche, faible raccourcissement de surface et faible épaississement de paroi en systole.
- Vue parasternale long-axe; mouvements des feuillets mitraux de faible amplitude.
- Vue apicale 4-cavités; faible raccourcissement de surface en systole, mouvements des feuillets mitraux de faible amplitude. En cas d'insuffisance chronique: dilatation du VG qui prend un aspect globuleux, avec un apex arrondi.
Défaillance ventriculaire droite
Contrairement au VG, le VD se dilate très rapidement en cas de décompensation.
Contrairement au VG, le VD se dilate très rapidement en cas de décompensation.
- Vue parasternale court-axe; augmentation de taille du VD, septum interventriculaire rectiligne au lieu de convexe dans le VD (forme du VG en "D" au lieu d'en "O").
- Vue apicale 4-cavités; dilatation du VD dont la surface est supérieure à celle du VG, faible contraction systolique de la paroi libre, septum interventriculaire repoussé dans le VG.
- Vus sous-xyphoïdienne 4-cavités; dilatation du VD dont la surface est supérieure à celle du VG, faible contraction systolique de la paroi libre, septum interventriculaire repoussé dans le VG.
- Vus sous-xyphoïdienne de la veine cave inférieure: distension et non-pulsatilité respiratoire de la VCI.
Recherche d'épanchement péricardique / tamponnade
La tamponnade est un diagnostic clinique de choc cardiogène restrictif (volume systolique faible, tachycardie, pression de remplissage élevée). L'échocardiographie détermine la présence d'un épanchement et son degré de compression des cavités cardiaques (Vidéo et Figure 25.265).
La tamponnade est un diagnostic clinique de choc cardiogène restrictif (volume systolique faible, tachycardie, pression de remplissage élevée). L'échocardiographie détermine la présence d'un épanchement et son degré de compression des cavités cardiaques (Vidéo et Figure 25.265).
- Epanchement liquidien: espace libre d'écho circonférentiel autour du cœur; épanchement sévère: épaisseur > 2 cm.
- Danse du cœur au sein du liquide.
- Collapsus pariétal de l'OD et de la paroi libre du VD.
- Recherche d'un épanchement localisé dans toutes les vues.
- En postopératoire: présence de caillots et de fibrine; compression localisée à une seule chambre dans 50% des cas, visible seulement en la recherchant dans toutes les vues.
Vidéo: vue sous-xyphoïdienne d'une tamponnade péricardique; le coeur semble "danser" dans l'épanchement liquidien. Le collapsus de l'OD et de la paroi libre du VD est bien visile.
Figure 25.265 : Image de tamponnade en vue sous-xyphoïdienne. A: épanchement péricardique entourant le cœur (flèche jaune). B: collapsus de la paroi libre du VD (flèche verte) en protodiastole.
Recherche de valvulopathie
L'estimation grossière de la présence ou non d'une valvulopathie sévère peut être très utile à la prise en charge dans une situation d'urgence ou d'instabilité hémodynamique, bien que l'examen de dépistage ne comporte aucune évaluation quantitative.
- Insuffisance mitrale: vue apicale 4-cavités; jet systolique d'IM dans l'OG au Doppler couleur.
- Insuffisance aortique: vue parasternale long-axe ou vue apicale 5-cavités; jet d'IA dans la chambre de chasse et le VG en diastole.
- Insuffisance tricuspidienne: vue apicale ou sous-xyphoïdienne 4-cavités; jet systolique d'IT dans l'OD.
- Sténose mitrale: vue parasternale long-axe; feuillets peu mobiles, épaissis ou calcifiés, faible ouverture en diastole.
- Sténose aortique: vue parasternale long-axe; cuspides peu mobiles, sclérosées et calcifiées, faible ouverture en systole.
En raison des nombreux pièges de surestimation ou de sous-estimation des valvulopathies, une évaluation complète par un cardiologue est souvent nécessaire si une valve présente un aspect anormal.
Ischémie aiguë
L'évaluation de l'ischémie myocardique est délicate. Elle repose sur la présence d'une altération sévère de la cinétique segmentaire due à une obstruction coronarienne tronculaire: hypokinésie (faible contraction), akinésie (absence de contraction) ou dyskinésie (expansion systolique). Une ischémie sous-endocardique, même étendue, n'est parfois pas apparente en imagerie bidimensionnelle (Figure 25.266).
Ischémie aiguë
L'évaluation de l'ischémie myocardique est délicate. Elle repose sur la présence d'une altération sévère de la cinétique segmentaire due à une obstruction coronarienne tronculaire: hypokinésie (faible contraction), akinésie (absence de contraction) ou dyskinésie (expansion systolique). Une ischémie sous-endocardique, même étendue, n'est parfois pas apparente en imagerie bidimensionnelle (Figure 25.266).
- Vue parasternale court-axe; akinésie latérale (CX), antérieure (IVA) ou septale (IVA/CD).
- Vue apicale 4-cavités; akinésie latérale (CX), apicale (IVA) ou septale (IVA/CD); akinésie de la paroi libre du VD (CD). Lorsqu'il est akinétique, l'apex s'arrondit.
- Vues 4-cavités et parasternale long-axe; bien qu'ils soient structurellement normaux, les feuillets mitraux peuvent présenter une fermeture anormale en systole à cause de l'akinésie ventriculaire; présence d'une insuffisance mitrale.
Note. CX: obstruction sur l'artère circonflexe. IVA: obstruction sur l'artère interventriculaire antérieure. CD: obstruction sur l'artère coronaire droite.
Figure 25.266 : Schéma des territoires coronariens en vues parasternales court-axe et apicale long-axe. CX: artère circonflexe. IVA: artère interventriculaire antérieure. CD: artère coronaire droite.
Archivage
Tout examen, même simplifié, fait l'objet d'un enregistrement et d'un archivage. Les images peuvent être stockées dans l'appareil ou dans un serveur externe. En parallèle, l'échocardiographeur fait mention de l'examen dans le dossier du patient, dans le suivi en soins intensifs ou sur la feuille d'anesthésie.
© CHASSOT PG, VUILLE C. Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
Figure 25.266 : Schéma des territoires coronariens en vues parasternales court-axe et apicale long-axe. CX: artère circonflexe. IVA: artère interventriculaire antérieure. CD: artère coronaire droite.
Archivage
Tout examen, même simplifié, fait l'objet d'un enregistrement et d'un archivage. Les images peuvent être stockées dans l'appareil ou dans un serveur externe. En parallèle, l'échocardiographeur fait mention de l'examen dans le dossier du patient, dans le suivi en soins intensifs ou sur la feuille d'anesthésie.
| Examen ETT de base |
| L'examen transthoracique de dépistage comprend six vues: - Vue parasternale long-axe - Vue parasternale court-axe - Vue apicale 4-cavités - Vue apicale 5-cavités - Vue sous-xyphoïdienne 4-cavités - Vue sous-xyphoïdienne de la VCI |
© CHASSOT PG, VUILLE C. Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
- BERAUD AS. Philips point-of-care tutorial. Introduction to transthoracic echocardiography. Philips Healthcare, Koninklijke Philips Electronics NV, 2010
- FAGLEY RE, HANEY MF, BERAUD AS, et al. Critical care basic ultrasound learning goals for American Anesthesiology critical care trainees: Recommendations from an expert group. Anesth Analg 2015; 120:1041-53
- JENSEN MB, SLOTH E, LARSEN KM, SCHMIDT MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:700-7
- MITCHELL C, RAHKO PS, BLAUWER LA, et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2019; 32:1-64
- VEGAS A, DENAULT A, ROYSE C. A bedside clinical and ultrasound approach to hemodynamic instability – Part II: bedside ultrasound in hemodynamic shock: continuing professional development. Can J Anaesth 2014; 61:1008-27
- ZIMMERMAN JM, COKER BJ. The nuts and bolts of performing focused cardiovascular ultrasound (FoCUS). Anesth Analg 2017; 124:752-60