11.5.6 Autres plasties valvulaires

 

La plastie est une option qui est de plus en plus partiquée dans les centres spécialisés lors d’insuffisance aortique due au prolapsus d’une cuspide ou à la dilatation de l’anneau par une maladie de la racine de l’aorte. Le but est de restaurer l’anatomie et la fonction de tous les composants de la racine aortique. L’examen ETO avant CEC doit évaluer la faisabilité de la plastie et le mécanisme de l’incompétence valvulaire. Par analogie à la classification des IM, on décrit 3 types d’IA qui définissent le type de reconstruction possible (Figure 11.59) [3,8,19,26].

 

 

Figure 11.59: Les différents types anatomo-pathologiques d’insuffisance aortique classés selon le degré de mobilité des cuspides, avec l’illustration des mécanismes en cause [8].

 

Dans le Type I, le type de plastie diffère selon le niveau de l’atteinte anatomique.

 

Dans le Type II, la partie prolabante des cuspides est réséquée et suturée ou plicaturée, les bords libres sont resuspendus par une suture au niveau de chaque commissure; l’intervention est en général accompagnée d’une annuloplastie au niveau de l’anneau et/ou de la jonction sino-tubulaire [4,26]. Le Type III, plus difficile, demande une décalcification et une reconstruction des cuspides avec un patch de péricarde ou de valve homologue. 

 

Le taux d’échec de la plastie aortique est supérieur à celui de la plastie mitrale (14% versus 6%) [9,14], et le risque de complications de 12% à 10 ans [1]; le risque de reprise à 5 ans pour récidive de l'IA est de 11% [15]. Mais la mortalité opératoire est inférieure à celle du remplacement valvulaire : < 1% pour la plastie isolée d’une cuspide et 3.4% pour la plastie de la racine aortique [1]. La plastie n’est pas plus difficile dans les bicuspidies, sauf lorsque les cuspides sont fibrosées, calcifiées ou épaissies aux commissures [16] ; mais l’indication est importante parce que les patients sont plus jeunes (exemple vidéo de plastie en cas de bicuspidie). 


Vidéo: Prolapsus de la cuspide antérieure dans un cas de bicuspidie aortique, entraînant une régurgitation sévère.


Vidéo: Image de la régurgitation au flux couleur dans le même cas.


Vidéo: Vue long-axe de la plastie aortique dans le cas précédent; absence de fuite résiduelle, affrontement satisfaisant des cuspides en diastole.

 

Après correction, l’examen ETO permet de décider si la plastie est un succès ou si une intervention complémentaire est nécessaire. Un bon résultat est caractérisé par (Figure 11.60) [13] :

 

 

           

Figure 11.60 : Plastie aortique. A : schéma des conditions d’une plastie réussie ; pas de prolapsus, coaptation en aval (au-dessus) du plan de l’anneau aortique (1), hauteur de coaptation > 4 mm (2, flèche rouge), hauteur des cuspides > 8 mm (3, flèche bleue), IA résiduelle < mineure (4).  B : résection triangulaire d’un prolapsus uni-cuspidien et suture de la cuspide. C : resuspension d’une commissure. D : annuloplastie aortique [Braunwald’s Heart Disease, 7th ed, Philadelphia:Elsevier 2005, 1601]. 

 

Les éléments suivants sont considérés comme un échec de la plastie et commandent un retour en pompe pour la perfectionner ou pour changer la valve [13]. 

 

Lors de réimplantation des coronaires, il est important de contrôler la présence d’un flux dans la racine des deux troncs au Doppler couleur, et de rechercher une éventuelle altération de la cinétique segmentaire signant une ischémie tronculaire.

 

 

 

 

 

La présence d’une IT résiduelle modérée à sévère péjore le pronostic de toute intervention cardiaque et tend à s’aggraver ultérieurement malgré la correction des valvulopathies gauches [17,22]. De ce fait, les indications à la plastie tricuspidienne sont larges et souvent posées en fonction de l’examen ETO peropératoire (voir Pathologie tricuspidienne, Indications et résultats opératoires) [2,7,18,21,24,25].

 

Plusieurs techniques de correction sont à disposition de l’opérateur (VIdéo et Figure 11.61) (voir Figure 11.159) [24].


Vidéo: Plastie tricuspidienne d'une rupture traumatique de cordages du feuillet antérieur; absence de fuite résiduelle en systole et d'effet sténosant en diastole (pas d'aliasing au flux couleur).
 

 

             

Figure 11.61 : Plastie tricuspidienne vue par une atriotomie de l’OD comme elle se présente dans le champ opératoire. A: annuloplastie postérieure. B: bicuspidalisation selon Kay. C : plastie selon De Vega ; des points coulissants sont disposés sur l’anneau, de la commissure antéro-septale à la commissure postéro-septale ; ils permettent de le rétrécir à volonté en le calibrant avec une jauge 27 [20]. D : anneau prothétique tricuspidien ; il est interrompu au niveau du septum pour éviter de léser les voies de conduction lors de sa mise en place [Savage RM, ed. Intraoperative transesophageal echocardiography. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 440]. NAV : nœud atrio-ventriculaire. SC : sinus coronaire. A : feuillet antérieur. P : feuillet postérieur. S : feuillet septal.

 

Après correction, le gradient moyen à travers la tricuspide doit rester < 3 mmHg [10]. Le taux d’échec moyen des plasties est de 14% [20]. Les résultats fonctionnels sont meilleurs (85% des cas sans reprise à 10 ans) et la survie à 15 ans doublée avec une annuloplastie prothétique par rapport à une simple plastie selon De Vega [23]. Les conditions de réussite d’une plastie tricuspidienne sont [12,23]:

 

La plastie est toujours préférable au remplacement valvulaire, car les résultats de ce dernier sont inférieurs : taux d’insuffisance droite postopératoire plus élevé (28% versus 9%), mortalité augmentée (11% versus 4-7%), anticoagulation, risque de thrombose (1%/an) [22,23,27]. La prothèse représente un élément mécanique rigide qui bloque la contraction circulaire de la base du VD et limite sa contraction longitudinale [20]. Or la dysfonction ventriculaire droite est le déterminant majeur de la mortalité postopératoire ; elle a davantage de poids que l’hypertension pulmonaire [21].

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018