6.4.4 Guidage par ultrasons

La canulation des veines centrales selon les repères anatomiques (landmark technique) a un taux de succès de 60% à 95% selon les sites et l’expérience de l’opérateur. La visualisation directe des structures au moyen d’ultrasons (US) facilite grandement le repérage des vaisseaux et leur ponction. Pour la jugulaire interne, le taux de passage au premier essai augmente ainsi de 54% à 73% et le risque de ponction artérielle diminue de 8.4% à 4.2% chez les novices et à < 2% chez les opérateurs entraînés [12]. Le guidage par ultrasons réduit la durée du geste de la canulation, augmente le taux de réussite et diminue le taux de complications [139a].

 

Une sonde US munie d’un transducteur de haute fréquence (> 10 MHz) posée sur la peau assure une vision précise jusqu’à 4-5 cm de profondeur, ce qui est suffisant pour la plupart des vaisseaux. Pour des structures plus éloignées, on utilise une sonde de plus basse fréquence (5-7 MHz). Pour éviter toute interposition d’air, on utilise un gel de contact stérile sur la peau et dans la housse, et la surface de la sonde est collée sur la housse stérile dans laquelle elle est emballée. L’échographe doit être correctement réglé : gain, taille de l’image, distance focale, etc. Il va sans dire que l’opérateur doit avoir une bonne connaissance de l’anatomie vasculaire et de la technologie pour pouvoir utiliser correctement l’imagerie US et en déjouer les pièges (voir Chapitre 25 Principes physiques) [12]. La sonde est munie d’un petit ergot qui correspond à la partie droite de l’écran et qui doit être orienté vers la droite du patient ou en direction céphalique. Lors de repérage de la jugulaire interne, la droite de l’écran doit correspondre au côté droit du patient de manière à reproduire la vue depuis la tête en direction des pieds, qui est celle de l’opérateur. On le teste par une légère pression latérale sur le cou en observant de quel côté de l’écran celle-ci apparaît. Pour les autres sites de ponction, l’orientation est identique à celle de l’échocardiographie ou de la radiologie, où la gauche de l’écran correspond à la droite du patient, comme si ce dernier était vu de face.

 

Le repérage aux ultrasons est surtout utile pour la canulation de la veine jugulaire interne (JI). Il est plus facile de la localiser en commençant par une vue court-axe (perpendiculaire à l’axe anatomique de la veine). La JI apparaît comme une structure ovalaire aisément compressible, dont la cavité semble vide. La carotide est une structure ronde, plus petite et légèrement pulsatile, située plus en profondeur et du côté interne (Figure 6.14A). 

 

Figure 6.14A : Images ultrasonographiques de la veine jugulaire interne. 1: Vue échographique court-axe. 2: Vue long-axe [12]. C: carotide interne. JI: jugulaire interne.

 

En plaçant la coupe de la jugulaire au milieu de l’écran et en pivotant la sonde de 90°, la veine apparaît en long axe comme une structure longitudinale horizontale à l’écran, qui varie de taille avec la respiration et augmente de volume lors d’une manoeuvre de Valsalva [6]. Le Doppler couleur y démontre un flux systolo-diastolique continu de basse vélocité (échelle de couleur 20-30 cm/s). Le flux couleur dans la carotide est pulsatile, exclusivement systolique et de vélocité plus élevée (échelle de couleur ≥ 50 cm/s). Cet examen fait apparaître des anomalies inattendues de la jugulaire interne dans 8% des cas : taille très fine, localisation anormalement médiane ou anormalement latérale, thrombose (absence de flux Doppler, non-compressibilité) [3,9].

 

La première partie de l’examen ultrasonographique consiste à repérer le vaisseau, sa taille, son flux, sa situation anatomique  à l’endroit de ponction choisi (examen US statique) ; ceci est recommandé pour la jugulaire, mais peut être utile pour la sous-clavière ou la fémorale. On s'assure ainsi que le vaisseau est perméable, de bonne taille et anatomiquement bien placé (près de 10% des patients ont une anatomie veineuse anormale); l'incompressibilité du vaisseau traduit sa thrombose [7]. Après désinfection, champage et emballage stérile, la sonde d’US est manipulée de manière coordonnée à la ponction du vaisseau (examen US en temps réel) [4,7,12,14]. La technique procède en plusieurs temps. 

 

 

Figure 6.14B : Ultrasons et ponction de la veine jugulaire interne. 1: Positions schématiques de la veine jugulaire interne (JI) et de la carotide (C); les pourcentages représentent la fréquence de la position des deux vaisseaux au niveau mésocervical où se fait habituellement la ponction. La position de la JI antérieure à la carotide est normale dans la partie haute du cou et la position latérale normale dans sa partie basse; la position est intermédiaire au sommet du triangle. Plus on descend, plus la jugulaire s’éloigne de la carotide. Le trait jaune indique la direction de ponction pour éviter la carotide. 2: Ponction sous ultrasons. En court-axe, l’aiguille n’est pas dans le plan ultrasonographique; son axe lui est perpendiculaire. Elle n’apparaît que lorsque son trajet coupe le plan, idéalement lorsqu’elle pénètre la paroi antérieure du vaisseau. Dans le schéma, elle coupe le plan en amont du point où elle comprime le vaisseau. En vue long-axe, au contraire, le plan de coupe est parallèle au vaisseau et à l'axe de l’aiguille que l'on peut suivre sur tout son trajet; on visualise sa pénétration dans la jugulaire et on peut démontrer son emplacement dans la lumière vasculaire. 

 

Pour la jugulaire interne, cette manière de procéder diminue le taux d’échec (relative risk RR 0.14) et de complications (RR 0.43) ; le taux de ponction carotidienne passe de 10.6% à 2% et celui de pneumothorax de 2.4% à 0% ; la ponction sous contrôle d’US accélère la procédure et augmente le taux de réussite au premier essai (RR 0.59) [5]. Ceci est très bénéfique parce que le taux de complications augmente avec le nombre d’essais par le même opérateur [8]. Le guidage par ultrasons est donc une recommandation pour la canulation en jugulaire interne.

 

Pour la veine sous-clavière, l’utilisation de la sonde d’ultrasons est plus malaisée, parce que la fenêtre est limitée par les côtes et parce que l’air contenu dans le poumon bloque les US. L’apport de la technique est nettement moindre que pour les vaisseaux du cou, parce que les repères anatomiques sont beaucoup plus consistants. Elle est surtout indiquée dans les extrêmes de poids, après chirurgie thoracique, et après radiothérapie ou ponction préalable [12].

 

La ponction guidée par ultrason demande un apprentissage et une bonne expérience pour devenir aisée. Bien qu’elle puisse apparaître comme une solution de facilité, elle n’est pas en contradiction avec les techniques habituelles de repérage anatomique externe. Au contraire, elle est un extraordinaire moyen de mieux comprendre ces dernières, de voir les effets d’une mauvaise installation (cou en hyperextension, tête trop tournée sur le côté), d’une palpation trop appuyée ou d’une modification des rapports anatomiques par les doigts de l’opérateur. Elle est également une technique prioritaire dans les ponctions difficiles (cous irradiés ou opérés, ponctions itératives, hématome, malades anticoagulés ou thrombocytopéniques, etc). Le guidage par US est une manière de confirmer la localisation anatomique de la veine et d’épauler la mise en place du cathéter, mais non un téléguidage de l’aiguille pour opérateurs ignorant l’anatomie. Il est extrêmement utile pour la jugulaire interne, où il fait l’objet d’une recommandation de haut degré d’évidence [1,7,10,12]. Son apport est moindre dans les autres localisations, où il est sert principalement à évaluer la perméabilité ou le remaniement anatomique du vaisseau en cas de pathologie locale (irradiation, trauma, canulations précédentes, etc) [2].

 

La technique ultrasonographique complique la manœuvre de canulation, crée un petit risque infectieux et en augmente le coût, sans pour autant la garantir contre toute complication: le taux de ponction carotidienne reste de 1-4% sous US [14]. Elle induit même un sentiment de fausse sécurité et d’impunité face à l’ignorance de l’anatomie. Le bénéfice des ultrasons est évident surtout chez les débutants et les maladroits ; il l’est beaucoup moins chez les opérateurs habiles et expérimentés. De toute manière, la ponction sous US réclame un enseignement et un entraînement corrects pour apprendre la coordination avec l’image bidimensionnelle et pour offrir les meilleurs atouts lors de la canulation [14]. Cette technique s'impose avec raison comme une routine dans les institutions qui peuvent en disposer. Elle est un moyen d’enseignement privilégié et une aide précieuse pour identifier la jugulaire interne et pour guider sa canulation, ou pour ponctionner les cas difficiles dans d'autres localisations anatomiques. Mais trop souvent elle se transforme en une espèce de jeu vidéo dans lequel le praticien, les yeux rivés sur un écran, tente de mettre un trait brillant à l'intérieur d'un ovale sombre sans faire le lien avec la réalité anatomique qui est sous ses doigts. Il est important d'éviter trois pièges dans lesquels on tomberait si l'on faisait une obligation déontologique de cette simple avancée technologique.

 

Les données actuelles suggèrent de recommander formellement l’utilisation des US pour la jugulaire interne, mais elles sont insuffisantes pour en faire un standard dans la canulation des autres vaisseaux [2,14]. Elles ne suggèrent pas d'oublier l'anatomie ni de perdre une performance précieuse au nom d'une simple technicité supplémentaire.

 

 

© CHASSOT PG  Août 2010, dernière mise à jour Août 2017