7.2.12 Mini - CEC

Dans le but de mieux moduler l'hémodynamique et de réduire la réponse inflammatoire, on a récemment créé le concept de "Mini-CEC" ou MiECC (Minimally invasive Extra-Corporeal Circulation) qui vise à réduire le volume d'amorçage du circuit et à supprimer la surface de contact air-sang. A cet effet, la longueur des tuyaux est diminuée (< 1 m) et le réservoir de cardiotomie est abandonné. La pompe est une pompe de type centrifuge qui est responsable à la fois du drainage veineux par aspiration et de la propulsion du sang dans l'artère; elle est sensible à la précharge et à la postcharge. Ce système fonctionne à volume constant. Il est complété par un oxygénateur à membrane, un échangeur de chaleur et un filtre à bulle du côté veineux (Figure 7.16). 
 

Figure 7.16 : Mini-CEC (appareil ECC.O™ de Dideco). A: pompe centrifuge non-occlusive. B: échangeur thermique. C: oxygénateur. D: filtre artériel. E: moniteur de bulles et de saturation artérielle sur le circuit artériel. F: système externe de refroidissement et de réchauffement de l'eau pour l'échangeur thermique.

 

Le flux artériel est directement couplé au retour veineux; c'est la capacitance centrale du patient qui constitue le réservoir veineux; la PVC doit donc rester entre 3-8 mmHg. Le sang aspiré dans le champ opératoire doit être traité par CellSaver™ avant d’être rendu au malade. Pour la chirurgie valvulaire ou les cas complexes, l'absence de réservoir est compensée par un système permettant l'aspiration du sang de cardiotomie dans un réservoir souple ou un bac rigide sous vide régulé, qui est externe au système et qui fait office de vase d'expansion placé en dérivation sur la ligne veineuse [7]. Plusieurs systèmes sont actuellement sur le marché: MECC™ de Jostra (amorçage 450 mL), ECC.O™ de Dideco (amorçage < 600 mL), IDEAL™ de Sorin Biomedica (amorçage 900 mL), etc. On peut encore diminuer le volume d'amorçage en procédant à un remplissage partiel rétrograde une fois le patient canulé: 150-200 mL de sang sont aspirés par la canule aortique dès la canulation de CEC. 

 

La mini-CEC n'est pas seulement un circuit plus petit mais une stratégie particulière impliquant le chirurgien, l'anesthésiste et le perfusioniste. Elle est constituée d'un ensemble comprenant [5]: 

 

Le système comprend différents degrés de complexité (Figure 7.17) [1].

 

Figure 7.17: Représentation schématique des divers montages de mini-CEC. A: Système minimal (type I); drainage veineux de l'OD dans la pompe (1) qui propulse le sang dans l'oxygénateur (2) et l'échangeur thermique (3) puis dans l'aorte. B: Type II; ne trappe à bulle est ajoutée sur le ciruit veineux (4); l'aspiration de cardiotomie (5) est drainée, lavée et rendue dans un circuit indépendant. C: Type III; un réservoir collabable (6) permet de collecter le sang des aspirations. D: Type IV; l'addition d'un réservoir veineux rigide (7) en dérivation du retour de l'OD crée un circuit semi-ouvert voisin d'un circuit conventionnel [1]. 

 

Bien que plus délicate à gérer qu'un circuit standard, la MiECC présente un certain nombre d'avantages biologiques et cliniques [5]. 

 

D'autres avantages sont évoqués par les partisans de la MiECC, bien qu'ils soient controversés et ne fassent pas l'unanimité dans la littérature.

 

Avec ce type de circuit, il est bon que les malades soient relativement hypervolémiques au moment de la connexion, puisque c’est le malade qui est le réservoir veineux de la CEC. La capacitance veineuse du patient est donc critique pour la stabilité hémodynamique. Celle-ci est assurée par la position (élévation des jambes, Trendelenburg/anti-Trendelenburg) et par des agents vasoactifs (phényléphrine 100 mcg, nitroglycérine 25-50 mcg). Pour la canulation et la décanulation ou pour le clampage aortique, la PAM est abaissée en outre par un frein au retour veineux (compression chirurgicale) ou par un pacing rapide. Le système ne présente aucun problème de bilan postopératoire parce que l’apport hydrique est beaucoup plus faible qu'avec les circuits conventionnels. Lors du sevrage, le clampage veineux est progressif comme la réduction du débit de la pompe. Ces systèmes se prêtent particulièrement bien à l’assistance circulatoire à cœur battant, qui combine l’absence de cardioplégie au soutient hémodynamique par une machine cœur-poumon; on élimine ainsi les risques de l’arrêt cardiaque et du clampage aortique tout en conservant les avantages d’une pompe pour la confection des anastomoses coronariennes délicates. 

 

Avec ces systèmes, l'adéquation est parfaite entre le sang drainé et le volume réinfusé par la pompe. Ainsi, en cas de faible retour veineux ou de prise accidentelle d'air (environ 50 mL), le système s'arrête. A l’inverse, une augmentation du retour veineux nécessite une accélération du débit de la pompe. La conduite de la CEC est donc plus délicate, le débit de pompe est ajusté en permanence. L'anesthésiste doit veiller à l'absence totale de bulles d'air introduites par les voies veineuses: robinets fermés, capuchons sur les sites d'injection, médicaments administrés de préférence en perfusion plutôt qu'en bolus, curarisation pour éviter les mouvements respiratoires, etc. Lorsque la technique est bien maîtrisée et la coordination satisfaisante entre le chirurgien, l'anesthésiste et le perfusioniste, l'hémodynamique est très stable et la pression de perfusion mieux maintenue qu'avec les systèmes traditionnels. Les cas à haut risque en sont les principaux bénéficiaires.

 

Pour l’anesthésiste, ce type de circuit a plusieurs implications pratiques.

 

Malgré les bénéfices décrits dans les publications qui lui sont le plus favorables, la MiECC ne s'est pas généralisée comme une technique de routine, car elle présente indéniablement une gestion plus tendue et une marge de manœuvre plus faible que la CEC conventionnelle. De plus, elle n'est pas adaptée à tous les types de chirurgie.

 

 

Ce système vise à pratiquer la chirurgie cardiaque de manière minimalement invasive en assurant toute la canulation de CEC par voie strictement percutanée. Il comprend plusieurs éléments (Figure 7.18) [13,18].

 

Figure 7.18 : Système de canulation Port-access™ (HeartPort, USA). Toutes les canules de CEC sont insérées par voie percutanée. La canule artérielle est en position fémorale. La canule veineuse est montée depuis la veine fémorale jusque dans l’OD. Le clampage aortique est réalisé par un ballon monté sur un cathéter et gonflé dans l’aorte ascendante ; ce cathéter sert également à administrer la cardioplégie. Le drainage du VG est assuré par un cathéter positionné dans le tronc de l’AP depuis la jugulaire interne droite. Le sinus coronaire est canulé par voie jugulaire interne droite.

 

Le positionnement des cathéters est réalisé sous contrôle ETO. La position du ballon de clampage aortique doit être surveillée en permanence, car celui-ci se déplace facilement: s’il avance, il va s’impacter dans la valve aortique et créer une insuffisance aiguë; s’il recule, il va bloquer les vaisseaux de la crosse aortique et occlure la perfusion cérébrale. Un cathéter artériel radial droit et les saturations cérébrales (ScO₂) permettent de contrôler le flux dans le tronc brachio-céphalique. 

 

Après un enthousiasme initial, cette technique peine à trouver sa place, hormis en chirurgie robotique. Il est vrai qu’elle est compliquée et coûteuse, qu’elle rallonge la durée de l’opération et qu’elle comporte ses propres risques. Son seul intérêt est de permettre une réelle non-invasivité dans le cadre d’une chirurgie par thoracoscopie ou par mini-incisions.
 

 

 

© CHASSOT PG, GRONCHI F, Avril 2008, dernière mise à jour, Avril 2018