19.1.3 Chirurgie versus endoprothèse

La mise en place d’une endoprothèse (stent) par voie fémorale ou par ponction directe de la carotide primitive sous anesthésie locale est une intervention peu invasive qui ne nécessite pas de clampage et qui raccourcit le séjour hospitalier. Divers dispositifs permettent de minimiser les risques emboliques: système de filet déployé en aval pour récolter les embols déclenchés par les manoeuvres endovasculaires, blocage du flux par des ballons occlusifs dans la carotide primitive et dans la carotide externe, renversement du flux par un shunt artério-veineux entre la carotide et une veine fémorale. Les stents peuvent être grillagé, ce qui les rend plus flexibles, ou couverts, ce qui assure une meilleure couverture des plaques friables [7]. 
    
Plusieurs grandes études randomisées et contrôlées ont comparé les résultats de l’angioplastie par stent carotidien (ASC) à ceux de la thrombendartérectomie chirurgicale (TEAC).
    
  • L’étude SAPPHIRE démontre une réduction des décès, AVC et infarctus avec l’ASC comparé à la TEAC (12.2% versus 20.1%), surtout liée à la diminution du taux d'infarctus (1.9% versus 6.6%). Mais des biais méthodologiques et le taux très élevé de complications dans les deux branches de l’essai suscitent des doutes sur ces résultats [20].
  • L’essai SPACE ne met pas en évidence de différence significative dans les taux de complications de l’ASC (6.8%) et de la TEAC (6.3%) ; à 2 ans, les résultats sont identiques (6.3% versus 5.0%, hazard ratio 1.11) [8,18].
  • Le suivi à 5 ans de l’étude CAVATAS révèle que le taux de resténose est 3 fois plus élevé lors d’ASC (30.7% versus 10.5%), alors que le taux d'AVC était identique à 30 jours [2,10]. 
  • La série EVA-3S a été arrêtée prématurément à cause d’un risque de décès et d’ictus plus élevé avec l’ASC (9.6%) qu’avec la TEAC (3.9%) [14].
  • L’étude ICSS trouve que les taux d’ictus et de décès sont plus que doublés dans l’ASC (7.4%) par rapport à la TEAC (3.4%) (HR 2.17); ces résultats ne concernent que le court terme, car les risques s'égalisent à 5 ans  [9].
  • Les résultats à 4 ans de l’étude CREST montrent que la mortalité et le taux d’AVC restent légèrement supérieurs après ASC (6.4%) par rapport à la TEAC (4.7%), malgré une protection embolique; le hazard ratio est de 1.37 chez les patients symptomatiques et de 1.86 chez les asymptomatiques [4]. Dans la période périopératoire, le risque d’AVC est plus important lors d’ASC (4.1% versus 2.3%), mais celui d’infarctus est supérieur lors de TEAC (1.1% versus 2.3%). Chez les personnes âgées de > 80 ans, le taux d’AVC et de décès après ASC est beaucoup plus élevé que chez les personnes de < 60 ans (13.2% versus 1.2%) ; cette aggravation ne se retrouve pas après TEAC [13]. A 10 ans, le taux d'AVC, d'infarctus et de décès est superposable (HR 0.99) [5].
  • Chez les patients asymptomatiques, l'essai ACT I donne une différence non significative dans le taux d'ictus et de décès à 30 jours entre les stents avec protection embolique et la TEAC (2.9% versus 1.7%); à 5 ans, les résultats sont plus rapprochés (taux cumulé d'AVC: 6.9% versus 5.3%) [19].
Il ressort de ces résultats que l'ASC est associé à davantage d'ictus (OR 1.53) mais moins d'infarctus (OR 0.48); au-delà d'un an, les taux de resténose, d'AVC et de survie se superposent [1,7]. Le risque d'AVC et de décès est plus élevé chez les personnes âgées (> 70 ans) avec l'ASC qu'avec la TEAC (11% versus 2.1%) [12]. On peut conclure des données actuelles que la TEAC chirurgicale reste sensiblement supérieure à l’angioplastie avec stent, dont le bénéfice tient essentiellement à la baisse du taux d’infarctus [11,15]. Or les retombées à long terme d’un AVC sont bien plus invalidantes que celles d’un infarctus.  
    
Les indications propres de l'ASC sont liées à l'anatomie du cou et aux comorbidités du malade [1,6,7].
    
  • "Cou hostile": irradiation, chirurgie ORL;
  • Lésion inaccessible chirurgicalement (> C2), trachéostomie;
  • Angor instable, infarctus récent, insuffisance cardiaque;
  • Alternative possible dans les sténoses serrées (> 70%) chez les patients symptomatiques de < 70 ans à haut risque chirurgical [3,17].
L'ASC est contre-indiquée lorsque les vaisseaux sont trop tortueux ou trop calcifiés, et lorsque la crosse aortique est gravement athéromateuse. La dilatation du bulbe carotidien stimule les barorécepteurs et déclenche une hypotension et une bradycardie chez 40% des patients [16]. La bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) est débutée 4 jours avant l'intervention, qui se déroule sous héparinisation systémique (héparine non-fractionnée 100 UI/kg). Après ASC, les malades sont sous aspirine (100-325 mg/j) à vie et clopidogrel (75 mg/j) pour au moins 4 semaines [7].
    
 
Thrombendarterectomie chirurgicale (TEAC) versus stent carotidien (ASC)
Les résultats des études actuelles tendent à démontrer une supériorité de la TEAC par rapport à l’ASC à court terme et une quasi égalité à long terme. Dans le périopératoire, l’incidence d’AVC est plus élevée après ASC mais celle d’infarctus est supérieure après TEAC. L’ASC est réservée aux cous bloqués (radiothérapie, intervention ORL) et aux patients à très haut risque chirurgical (comorbidités sévères), mais pas aux patients âgés chez qui les résultats de la TEAC sont plus favorables.


© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017
 

Références
    
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  2. BONATI LH, EDERLE J, McCABE DJ, et al. Long-term risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to     endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS):     long-term follow-up of a randomized trial. Lancet Neurol 2009; 8:908-17
  3. BROTT TG, HALPERIN JL, ABBARA S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/     SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Circulation 2011;     124:e54-e130
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  6. CHATURVEDI S, SACCO RL. How recent data have impacted the treatment of internal carotid artery stenosis. J Am Coll Cardiol     2015; 65:1134-43
  7. CREMONESI A, CASTRIOTA F, SECCO GG, et al. Carotid artery stenting: an update. J Am Coll Cardiol 2015; 36:13-21
  8. ECKSTEIN HH, RINGLEB P, ALLENBERG JR, et al. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid     Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet     Neurol 2008; 7:893-902
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