11.4.4 Valvulopathies et grossesse

Idéalement, la valvulopathie devrait être diagnostiquée et traitée avant la grossesse chez les femmes qui désirent enfanter. La sténose mitrale et la sténose aortique serrées, même paucisymptomatiques, devraient être opérées avant que la patiente soit enceinte, bien que cette attitude pose le problème de la gestion de l'anticoagulation pendant la gestation [4,9,12,14,19]. Les complications des valvulopathies surviennent en général pendant le troisième trimestre, lorsque le DC est le plus élevé. Elles se caractérisent par une péjoration de l'état clinique (passage à une classe fonctionnelle III-IV), des arythmies et un oedème pulmonaire [3]. 

 

Les pathologies valvulaires les plus fréquemment rencontrées chez la jeune femme sont la sténose mitrale, la sténose aortique sur bicuspidie ou RAA, l'insuffisance mitrale (IM) et l'insuffisance aortique (IA). D’une manière générale, les sténoses imposent une dangereuse restriction du débit cardiaque, alors que les insuffisances sont bien tolérées à cause de la vasodilatation artérielle de la grossesse; elles peuvent toutefois entrainer une décompensation gauche. Si la valvulopathie se décompense en cours de grossesse et menace la survie de la mère, la stratégie thérapeutique est commandée par plusieurs éléments [6].

 

Le traitement des valvulopathies en cours de grossesse a pour but de diminuer la symptomatologie, de sauver la parturiente et de permettre si possible le développement du bébé jusqu'à terme; il ne vise pas l'avenir à long terme de la mère [4,14,19].

 

 

La sténose mitrale est la cardiopathie valvulaire la plus fréquente chez la femme enceinte. Elle impose une quasi-fixité au débit cardiaque. Elle est très mal tolérée pendant la grossesse dès que la surface mitrale est < 1.5 cm², même si la patiente est préalablement asymptomatique [4,19]. Le gradient à travers la valve est proportionnel au débit cardiaque (DC); comme ce dernier augmente pendant la deuxième moitié de la grossesse, le gradient transmitral s'élève de 25-50%, et la pression augmente dans l'oreillette gauche. Ce phénomène conduit à la stase et à l'oedème pulmonaire (OAP). D'autre part, la tachycardie qui accompagne l'augmentation du DC raccourcit dangereusement la diastole: le volume qui passe à travers la mitrale chute, ce qui accroît d'autant la pression de l'OG. La fréquence de l'OAP est d'environ 40% des cas dans la sténose modérée (S = 1.5 cm²) et de 60% dans la sténose sévère (S < 1.0 cm²); le taux de FA est respectivement de 15% et 30% [17]. Son traitement doit comprendre un béta-bloqueur et un diurétique [6]. La mortalité maternelle augmente avec la péjoration de l'état clinique. De 1% lorsque la mère est en classe I-II, elle s'élève à 5% en classe III et à 14-17% en classe IV, surtout en cas de fibrillation auriculaire [10]. La sténose mitrale est grevée d'une forte proportion d'accouchements prématurés, de retards de croissance intra-utérine, de fausses-couches et de morts fœtales, particulièrement en cas d'OAP [5,17]. La césarienne est souvent préférée car elle évite les difficultés d'un long travail, mais la délivrance par voie basse est éventuellement possible si l'analgésie péridurale bloque suffisamment les décharges sympathiques pour empêcher la tachycardie et si les autotransfusions dues aux contractions sont tolérées [8].

 

 

Deuxième par ordre de fréquence, l'insuffisance mitrale (IM) est en général bien tolérée, surtout pendant la grossesse où la vasodilatation modérée et la tachycardie améliorent la situation hémodynamique. Seuls 5% des cas se compliquent d'OAP et 4% de tachyarythmie auriculaire [17]. Le prolapsus mitral est en général bien supporté. Par contre, la stimulation sympathique du travail peut augmenter les résistances périphériques et accroître la régurgitation. Lorsque l'IM est secondaire à une dilatation du VG, le pronostic est lié au degré de défaillance de ce dernier. La césarienne sous rachianesthésie ou l'accouchement par voie basse sous péridurale sont parfaitement réalisables.

 

 

La sténose aortique est en général due à une bicuspidie ou à un RAA. La bicuspidie peut être associée à une dilatation de l'aorte ascendante ou à une coarctation. La fixité du débit cardiaque imposé par la sténose aortique est la cause d'une détérioration hémodynamique chez 10-20% des mères souffrant de la maladie; la mortalité maternelle est actuellement < 1% [6,15]. Cependant, la mortalité par insuffisance gauche peut s'élever jusqu'à 11% lorsque le gradient moyen est > 50 mmHg (sténose serrée), avec un pic dans la période du péripartum [18]. La tachycardie et la FA sont mal supportées. La baisse de précharge (hypovolémie) est dangereuse, et la postcharge doit être maintenue par un vasoconstricteur aux doses minimales pour maintenir la pression artérielle sans risquer une ischémie placentaire. Il n'existe cependant aucun traitement médical de la sténose aortique. Comme il est absolument nécessaire de maintenir la précharge et les résistances périphériques, la rachianesthésie est contre-indiquée. La péridurale est possible dans les cas stables, à condition de veiller à une installation très progressive du bloc, et d’utiliser de faibles concentrations d’anesthésique local; dans les sténose serrées symptomatiques, la césarienne sous anesthésie générale est préférable [3,14].

 

 

Encore davantage que pour l'IM, la vasodilatation modérée et la tachycardie de la grossesse améliorent la situation hémodynamique dans une insuffisance aortique (IA), mais la situation peut se péjorer lors des stimulations sympathiques du travail et de l'accouchement. Le risque est fonction du degré de symptomatologie de la parturiente et du degré de dilatation de son VG. Tant que ce dernier est de taille normale, la grossesse est bien supportée [6]. L'IA peut être liée à une dilatation de la racine aortique et de l'aorte ascendante, comme dans le syndrome de Marfan; cette situation comporte un risque majeur de dissection (type A) et de rupture. De ce fait, la grossesse est contre-indiquée lorsque le diamètre aortique est > 4.5 cm [7,14]. Un anti-hypertenseur, un béta-bloqueur (sotalol) et un contrôle échocardiographique très strict sont nécessaires dès que le diamètre de l'aorte ascendante dépasse 4.0 cm. 

 

En cas d’IA, la loco-régionale rachidienne est un bon choix pour l’accouchement. En cas de dilatation de l'aorte ascendante, il faut au contraire prévenir les poussées hypertensives liées au travail par voie basse à cause du risque de dissection aortique aiguë; la césarienne programmée est plus sûre, que ce soit sous rachianesthésie, péridurale ou anesthésie générale.

 

 

L'insuffisance tricuspidienne est en général bien supportée grâce au régime à basse pression du cœur droit. Elle est en général secondaire à un RAA ou à une endocardite. La situation est très différente lorsqu'elle fait partie d'une affection congénitale comme la maladie d'Ebstein, ou lorsqu'elle survient dans une situation où le VD fonctionne comme ventricule systémique (transposition des gros vaisseaux corrigée); elle est alors un prédicteur indépendant de complications.  

 

La régurgitation de la valve pulmonaire est rencontrée le plus souvent comme lésion résiduelle d'une correction de tétralogie de Fallot dans l'enfance. Elle induit une surcharge de volume et une dilatation du VD, qui conduisent à une défaillance droite et à des arythmies ventriculaires. Tant que le VD est de taille et de fonction normales, la grossesse peut se dérouler sans encombre; le pronostic est fonction du degré de dilatation et d'insuffisance droites [7].

 

 

Il est habituellement recommandé de placer des bioprothèses chez les femmes qui désirent enfanter pour diminuer les risques de thrombo-embolie et d'anticoagulation. Cet avantage est contrebalancé par un taux de détérioration structurelle qui limite la durée de vie de ces valves à une douzaine d'années, même si les nouveaux modèles d'homogreffes ont une espérance de vie supérieure. Ceci condamne donc les patientes à une deuxième intervention cardiaque ultérieure pour la mise en place d'une valve mécanique de longue durée. Pendant la grossesse, les femmes porteuses d’une prothèse valvulaire ont une mortalité qui oscille entre 1% et 4% (actuellement 1.5%), principalement à cause des problèmes thrombo-emboliques ou hémorragiques [16,19]. Le taux de complications est d'environ 20% avec les bioprothèses et de 40% avec les prothèses mécaniques [6]. On remarque une tendance vers davantage de prématurité, de retard staturo-pondéral et d'hémorragie postpartum avec toutes les prothèses valvulaires.

 

Le problème majeur est celui de l'anticoagulation. Sans entrer dans les détails de l'anticoagulation chez la femme enceinte, on peut mentionner les points suivants [1,6,13,14,21].

 

Les prothèses mécaniques réclament une anticoagulation complète (INR 3.0-3.5 en position mitrale, INR 2.0-2.5 en position aortique) que seuls permettent les AVK; les HBPM sont moins efficaces pour réaliser ce niveau de protection (taux de thrombose 3.9% vs 33%). Les recommandations actuelles concernant ces prothèses optent pour une attitude mixte [1,12,14,19]. 

 

 

Le traitement des valvulopathies en cours de grossesse a pour but de diminuer la symptomatologie et de permettre le développement du bébé jusqu'à l'accouchement; il ne vise aucunement l'avenir à long terme de la mère [19]. Les sténoses serrées symptomatiques malgré le traitement médical peuvent être dilatées par voie percutanée; les insuffisances peuvent en général être contrôlées par vasodilatateurs et diurétiques. Un remplacement valvulaire en CEC pendant la grossesse n'est justifiable que si la vie de la mère est en danger et que la technique percutanée est contre-indiquée [19]; la mortalité fœtale en CEC est de 20-30% [2]. L'interruption de la grossesse est justifiée en cas de:

 

Si les conditions hémodynamiques sont stables, l'accouchement par voie basse est en général possible; la péridurale diminue les conséquences hémodynamiques du travail, mais le bloc doit être installé lentement pour éviter les modifications de précharge et de postcharge. La césarienne sous AG est indiquée principalement en cas de syndrome de Marfan avec IA et dilatation sévère de l'aorte, en cas d'instabilité hémodynamique sur sténose aortique, ou en cas de maintien de l'anticoagulation [19]. 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019