11.4.5 Le patient âgé

La prévalence des valvulopathies augmente avec l'âge: de 2% en dessous de 65 ans, elle monte à 13% au-delà de 75 ans; la sténose aortique est l'affection valvulaire la plus fréquente (2-4% des patients), suivie dans l'ordre par l'insuffisance mitrale, la sténose mitrale et l'insuffisance aortique [8,9]. La sténose aortique est en général très calcifiée et associée à une athéromatose calcifiante de l'aorte. L'insuffisance mitrale (IM) est fréquente chez la personne âgée parce qu'elle est souvent secondaire à l'ischémie ou à la défaillance ventriculaire; elle est aussi liée à la calcification de l'anneau mitral (MAC, mitral annular calcification) qui bloque la contraction de ce dernier en systole et provoque une fuite entre les feuillets. Alors qu'une insuffisance tricuspidienne (IT) mineure est très fréquente, une IT modérée-à-sévère n'est présente que chez 2-6% de la population âgée [8]. 

 

L’âge représente un facteur de risque indépendant pour les complications postopératoires (OR 2.99) et pour la mortalité (OR 1.88) [11]. En moyenne, la mortalité opératoire en cardiochirurgie est doublée au-delà de 70 ans et quadruplée au-delà de 90 ans. Mais l’âge n’est probablement pas un facteur de risque en soi. Il est surtout le marqueur d’une prévalence élevée de comorbidités. Les lésions cardiovasculaires de la sénescence sont le fruit d’expositions répétées ou continues à des éléments adverses, évitables ou non, dont l’âge ne fait que mesurer la durée (voir Chapitre 21, Le patient âgé) [15]. 

 

L’âge physiologique, défini par l’étendue de la dégénérescence clinique, peut être très différent de l’âge nominal. Il est bien exprimé par la notion de fragilité (frailty) des malades. La fragilité représente une vulnérabilité extrême conduisant à l'incapacité du malade à maintenir son homéostase face aux modifications de son environnement, aussi bien physique que psychique. Elle est liée à l'effet cumulatif du déclin de nombreux systèmes avec l'âge. Sa prévalence est de 16% entre 80 et 84 ans, et de 26% au-delà de 85 ans [4]. Cette perte de la résilience entame tellement les réserves physiologiques que des stresseurs minimes peuvent déclencher des altérations disproportionnées de l'état clinique. Le diagnostic de fragilité est très important parce que ces patients sont gravement péjorés par le stress majeur d'une intervention chirurgicale, quand bien même leur âge chronologique n'est pas en soi une contre-indication [4]. La fragilité est fréquemment associée à des maladies cardiovasculaires (OR 4.1) [2]. La clinique est constituée de différents éléments: faiblesse, fatigabilité, chutes répétitives, inactivité, perte pondérale, malnutrition, anémie, rapetissement corporel, dépendance pour les besoins quotidiens, lenteur de la marche (> 6 sec pour 5 m), dépression, altérations cognitives. On peut en constituer un index, dont la valeur élevée est un prédicteur indépendant du risque opératoire, augmentant de 2 à 4 fois la mortalité [3]. Le hazard ratio (HR) lié à la fragilité est de 2.6 – 3.7 dans les opérations en CEC et de 3.2 dans les TAVI (pose de valve aortique par cathétérisme) [2,13].

 

Alors qu’elle présente des performances normales au repos, la personne âgée a perdu sa réserve fonctionnelle pour assurer un effort soutenu et répondre à un stress externe. Avec une perte fonctionnelle de 1%/an dès 35 ans pour la plupart de ses organes, elle n’a plus de réserve si la demande augmente ; aucune compensation n’est possible au-delà des conditions de base (voir Figure 21.11) [5]. Cette perte d’adaptabilité a trois conséquences cliniques.

 

 

 

La chirurgie du vieillard demande donc de l'anesthésiste une attitude proactive et un fort investissement. Il doit veiller à ne laisser s'installer aucune déviation prolongée, comme l'hypotension, l'hypertension, la tachycardie, l'acidose, l'hyperglycémie, l'hypoxémie ou l'anémie. Toute modification doit être corrigée dès qu'elle apparaît, car ce qui est tolérable chez le jeune ne l'est plus chez le vieux. Le patient âgé n'ayant plus la réserve fonctionnelle nécessaire pour compenser des déviations majeures, l'anesthésiste doit se substituer à lui pour corriger aussi rapidement que possible toute altération significative qui éloigne le malade de son équilibre de base.

 

Dès lors, les interventions majeures comme celles de la chirurgie cardiaque ne sont possibles que si elles se déroulent sans aucun incident. La moindre complication entraîne la catastrophe. Cela se traduit cliniquement par une mortalité opératoire et postopératoire immédiate (< 30 jours) élevée, mais par une excellente survie à 5 ans lorsque l’intervention est réussie. La mortalité globale des octogénaires est plus que doublée par rapport à celle des sexagénaires [8,17].

 

Chez les nonagénaires, la mortalité opératoire moyenne est de 13% [14]. Le calcul de l’EuroSCORE prédit une mortalité de 15-25% chez les malades de > 75 ans. Le taux de complications postopératoires est de 20-35% chez les octogénaires et de 42% chez les nonagénaires [14,17]. Malgré une mortalité opératoire plus que doublée par rapport aux sujets plus jeunes, la survie à 5 ans des octogénaires après remplacement valvulaire est excellente puisqu’elle est identique à l’espérance de vie de la population normale appariée (voir Figure 21.14). Pour les remplacements valvulaires aortiques, par exemple, elle est de 66% > 80 ans et 86% < 70 ans [6]. L’opération est donc curative, même si elle est risquée, puisque ces survies sont équivalentes à celles des individus du même âge ne souffrant pas de pathologie cardiaque. Par ailleurs, le bénéfice en terme de survie n'est pas le but essentiel chez le malade âgé, qui est plus sensible à la capacité de conserver son indépendance et son activité qu'à un simple prolongement de l'existence [8].

 

 

La chirurgie valvulaire par trans-cathétérisme est particulièrement bien adaptée à la vieillesse. Dans les cas à haut risque, les résultats du remplacement aortique (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) sont nettement supérieurs à ceux de la chirurgie en CEC (RVA) en terme de mortalité, d'AVC et de morbidité postopératoire (voir Chapitre 10, TAVI) [1]. Le TAVI se compare aussi favorablement avec le RVA dans les cas à risque intermédiaire [12]. Chez les octogénaires à haut risque jugés inopérables en CEC, par exemple, la mortalité opératoire à 1 mois et 1 an est de 9.7% et 19.8% respectivement, et le taux d’AVC de 4.1% [7]. Vu l'espérance de vie réduite de ces patients, la durabilité à long terme de la bioprothèse implantée n'est pas un souci. La plastie mitrale percutanée (MitraClip™) offre une réparation satisfaisante dans environ 90% des cas (voir Chapitre 10, Plastie mitrale percutanée). La comparaison avec la plastie chirurgicale montre que le taux d'échec technique est plus élevé avec le MitraClip™ (3.2% vs 0.6%), mais que la mortalité opératoire (3.3% vs 16.2%), le taux d'AVC (1.1% vs 4.5%) et le risque hémorragique (4.2% vs 59%) sont très inférieurs [10]. Même si elle n'offre pas la même qualité de correction que la plastie à ciel ouvert (taux de récidive de 25% versus 5%), cette technique percutanée permet une réduction de l'IM de l'ordre de 2 à 3 degrés (sur 4) avec un faible risque opératoire, chez des malades lourdement compromis dont la mortalité chirurgicale serait > 20% et le taux de complication > 50% lors d'une opération en CEC [8,16]. 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018