25.5.7 Dysfonction ventriculaire gauche

Le plus important pour un anesthésiste ou un intensiviste est certainement de déterminer le moment où un ventricule risque la défaillance. Trois ordres de mesures sont nécessaires pour évaluer correctement la fonction systolique gauche.

Les dimensions ventriculaires (épaisseur, taille, FE, volume éjecté, raccourcissement longitudinal);
La pression générée dans l’aorte (PA);
La durée de la contraction (durée d'éjection, Vcf, accélération protosystolique).

En intégrant ces trois éléments, on détermine le degré de dysfonction ventriculaire sur un faisceau de données et non sur une mesure isolée. Bien que le remodelage des cavités gauches soit lié à la chronicité de l’insuffisance cardiaque, l’image échocardiographique d’ensemble d’une insuffisance gauche est caractéristique (Figure 25.188).

Le VG est dilaté (D > 5.5 cm), de forme sphérique, l’apex est arrondi, le septum interventriculaire bombe dans le VD (Vidéo).

Vidéo: insuffisance ventriculaire gauche, accompagnée d'une insuffisance du VD; les 4 cavités sont dilatées; les 2 ventricules sont hypocontractiles et arrondis. L'amplitude des mouvements mitraux est faible. L'échelle permet d'apprécier l'augmentation de volume du coeur puisque l'apex est à 14 cm de l'oesophage.
L’OG est dilatée, le septum interauriculaire bombe dans l’OD en l'absence de maladie mitrale;
L’amplitude des mouvements de contraction et d’épaississement est faible (Vidéo).

Vidéo: défaillance ventriculaire gauche en vue court-axe transgastrique; le VG est dilaté et faiblement contractile (FE 15%).
L’amplitude du mouvement des feuillets mitraux est faible; ils sont retenus côté ventriculaire en systole.
Présence d'une insuffisance mitrale centrale de degré mineure à modérée, dont la Vmax est diminuée, alors que la structure anatomique de la valve est normale (Vidéo).

Vidéo: insuffisance ventriculaire gauche (VG dilaté, arrondi, peu contractile) avec insuffisance mitrale restrictive. En systole, les feuillets mitraux sont retenus en-dessous de leur point de coaptation par la dilatation du VG, et la valve fuit.
Présence éventuelle de contraste spontané dans l’OG et parfois dans le VG (Vidéo).

Vidéo: contraste spontané ressemblant à des volutes de fumée dans l'oreillette gauche; ce phénomène est dû à la lenteur du flux dans la cavité (bas débit sur insuffisance gauche).
Les mesures quantitatives sont basses: FAC < 0.25, FE < 0.35, Vcf < 0.5, Vmax S < 6 cm/s, déformation longitudinale globale < 15%.
La durée d’éjection est prolongée (> 330 msec).
La vélocité d’éjection du flux aortique (Vmax) et sa pente d’accélération sont diminuées (durée d’accélération ≥ 100 ms).
Ces phénomènes surviennent en l'absence de valvulopathie.

Figure 25.188 : Image 4-cavités d'insuffisance ventriculaire gauche. A: le VG est dilaté, arrondi, l'OG est dilatée, la valve mitrale ne coapte pas correctement car ses feuillets sont retenus en dessous du plan de coaptation (traitillé) en systole par la dilatation ventriculaire; les cavités droites sont de taille normales. B: situation similaire, avec présence d’une insuffisance mitrale restrictive.

Contrairement au VD, le VG se dilate peu lors de défaillance aiguë; la dilatation signe la chronicité. Des discordances entre ces différents éléments doivent faire rechercher d’autres pathologies que l’insuffisance ventriculaire.

Insuffisance du VG

Caractéristiques échocardiographiques de la défaillance ventriculaire gauche:
   - Dilatation et sphéricisation (si chronique), dilatation de l’OG
   - Faible amplitude de la contraction (FE < 0.35, Vmax S < 6 cm/s, déformation longitudinale < 15%)
   - Flux éjectionnel abaissé, durée d’éjection > 330 ms, Vcf < 0.5
   - IM restrictive, contraste spontané