4.1.3 Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque pour la chirurgie cardiaque sont décrits par différents scores dont l'impact est variable et dont l'adéquation dépend de la population sélectionnée pour les établir. Les principaux facteurs de risque pris en compte dans ces indices sont les suivants:

 

Il existe une vingtaine d’indices de risque différents en chirurgie cardiaque. Les deux plus souvent utilisés sont l’EuroSCORE établi sur des patients d’Europe occidentale, et le score de la Society of Thoracic Surgeons (STS Score), établi sur des patients nord-américains.

 

Le STS Score s’adresse à des populations nord-américaines. Il est basé sur l’analyse d’une banque de données concernant plus de 2 millions de patients. Il comprend une quarantaine de facteurs, dont une version abrégée retient 28 critères associés à des points de pondération permettant de calculer la mortalité (voir Tableau 3.2). Les facteurs de pondération et la méthode de calcul étant la propriété commerciale de la STS, l’évaluation de la mortalité doit se faire en ligne sur le site de la société (https://209.220.160/STSWebRiskCalc261/) (www.sts.org).

 

L’EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) comprend 18 facteurs de risque. Il est basé sur les données cliniques d’un collectif de 19’030 patients issus de 128 centres chirurgicaux de 8 pays européens [9]. L’EuroSCORE permet une prédiction de la mortalité opératoire à 30 jours en additionnant les points obtenus. Lorsque aucun facteur de risque n’est présent, la mortalité de base est de 0.4% pour les PAC simples et de 1% pour le remplacement d’une valve. Il présente une tendance à surestimer la mortalité dans les scores bas (< 6 points) et à la sous-estimer dans les scores élevés. Il en existe une version plus sophistiquée (Logistic EuroSCORE) dont la précision est meilleure et dont le calcul se fait par l'intermédiaire du site internet (https://www.euroscore.org/calc.html) [8]. Pour élargir la base de référence et améliorer la prédiction de mortalité, ce score a été récemment révisé (EuroSCORE II) au sein d'une population plus large (23'451 patients de 43 pays), ce qui a amélioré sa valeur prédictive (coefficient de corrélation: 0.81) [7]. Les facteurs de risque retenus sont les suivants. 

 

Ces facteurs sont mentionnés avec leur valeur de pondération dans le Tableau 3.1B [7].

 

 

 

La fragilité (frailty) d'un patient est une notion difficile à quantifier car elle relève davantage du jugement clinique. Elle est constituée de différents éléments: faiblesse, fatigabilité, chutes répétitives, inactivité, perte pondérale, malnutrition, dépendance, lenteur de la marche (> 6 sec pour 5 m), dépression, altérations cognitives, épisodes de délire, dont on peut constituer un index. Il est alors un prédicteur indépendant du risque opératoire, augmentant de 2 à 4 fois la mortalité [2]. Le hazard ratio (HR) est de 4.9 pour les complications cardiovasculaires; pour la mortalité, il est de 2.6 – 3.7 dans les opérations en CEC et de 3.2 dans les TAVI (pose de valve aortique par cathétérisme) [1,10]. L'association avec les maladies cardiovasculaires est élevée (OR 4.1) [1]. La fragilité est une vulnérabilité extrême liée à l'effet cumulatif du déclin de nombreux systèmes avec l'âge. Sa prévalence est de 16% entre 80 et 84 ans, et de 26% au-delà de 85 ans [4]. Cette perte de la résilience entame tellement les réserves physiologiques que des stresseurs minimes peuvent déclencher des altérations disproportionnées de l'état clinique. Le diagnostic de fragilité est très important parce que ces patients sont gravement péjorés par le stress majeur d'une intervention cardiaque, quand bien même leur âge chronologique n'est pas en soi une contre-indication [3].

 

Des taux pré- et post-opératoires élevés de BNP (Brain natriuretic peptide > 790 ng/L) et de troponine T (TnT > 0.8 mcg/L) sont des prédicteurs indépendants de complications cardiaques jusqu'à une année après chirurgie en CEC (HR 2.44 et 2.13, respectivement) [6]. Après des pontages aorto-coronariens, chaque élévation de 50 fois du taux de TnT augmente de 28% la mortalité à 30 jours [5].  

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018