11.11.5 Sténose tricuspidienne

La sténose tricuspidienne est due essentiellement au RAA, le plus souvent associé à des lésions valvulaires gauches. Elle peut aussi être congénitale ou survenir dans le syndrome carcinoïde (associée à une lésion de la valve pulmonaire) et dans l’endomyofibrose (associée à une dysfonction systolo-diastolique) (Vidéo).


Vidéo: Maladie tricuspidienne sur syndrome carcinoïde; la valve ne s'ouvre pas normalement en diastole (sténose) et n'occlut pas en systole (insuffisance).

La valve présente des fusions commissurales et un aspect restrictif avec des mouvements limités ; elle prend la forme d’un dôme en diastole (doming) ; l’appareil sous-valvulaire est raccourci et épaissi (Figure 11.160C). L’OD est dilatée (diamètre > 5 cm) de même que la veine cave inférieure (> 2 cm) et les veines sus-hépatiques. Alors que la surface normale de la tricuspide est de 5-7 cm², la sténose correspond à une surface < 2 cm². Le gradient moyen, normalement inférieur à 2 mmHg, est alors supérieur à 5 mmHg; ce sont les valeurs auxquelles apparaissent les symptômes de stase systémique [2]. 

 

Figure 11.160C : Sténose tricuspidienne sur RAA; l’ouverture diastolique, restrictive, présente un aspect en dôme ; les feuillets sont épaissis et raccornis ; le VD est petit alors que l’OD est dilatée.

 

Il existe trois degrés de sténose tricuspidienne :

 

Hémodynamiquement, l’affection se traduit par une PVC élevée avec une onde "a" prédominante. La pression pulmonaire est normale, sauf en cas de valvulopathie mitrale associée, mais le débit pulmonaire est limité ; il ne peut pas augmenter à l’effort. En cas d’augmentation de la VO₂ de l’organisme (stress, douleur), une hypoxémie apparaît très rapidement.

 

Le traitement médical est celui de la stase systémique (oedèmes, ascite, hépatomégalie) : restriction hydro-sodée, diurétiques. Le traitement chirurgical consiste en une valvulotomie à ciel ouvert en fendant les commissures situées de chaque côté du feuillet septal, une valvuloplastie en cas d’insuffisance associée, ou très rarement un remplacement valvulaire [1]. Les bioprothèses sont en général préférées aux valves mécaniques dont le risque de thrombose est élevé; d'autre part, leur dégradation est plus faible dans un système à basse pression et flux lent [2].

 

 

La précharge (PVC) doit rester élevée pour maintenir un flux minimal à travers la sténose. La fréquence cardiaque doit rester lente pour permettre une longue diastole; la survenue de toute tachy-arythmie (FA) effondre le débit à travers la sténose et doit être corrigée immédiatement (cardioversion, amiodarone). En l’absence de pathologie gauche associée, la fonction du VD et la pression pulmonaire sont normales, mais le débit pulmonaire est bas, donc le risque d’hypoxémie est élevé. En cas d’hypotension artérielle, le choix se porte sur un vasoconstricteur alpha (phényléphrine, nor-adrénaline) pour augmenter les RAS.

 

Le passage d'un cathéter de Swan-Ganz est quasi-impossible et de toute manière gène l'opérateur. Le monitorage consiste en un cathéter artériel, une voie veineuse centrale (PVC), un système d’analyse de la courbe artérielle (type PiCCO) et l’ETO. Un cathéter auriculaire gauche introduit en peropératoire peut guider le monitorage du VG, mais il présente des risques hémorragiques lors de son ablation dans le postopératoire. 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019