4.1.2 Caractéristiques de l'anesthésie cardiaque

 

Par définition, les patients de chirurgie cardiaque souffrent d'une cardiopathie sévère: ischémie coronarienne, valvulopathie, dysfonction ventriculaire ou maladie congénitale. Ils sont classés le plus souvent dans les catégories ASA III ou IV. Leur fragilité est telle que la majeure partie d'entre eux serait récusée pour une intervention de chirurgie générale. Ils nécessitent donc une prise en charge conséquente et un monitorage invasif. Leur état se caractérise essentiellement par trois éléments.

 

Alors que leur capacité fonctionnelle de base paraît encore satisfaisante, ces malades précaires ont perdu toute réserve, parce que leur capacité fonctionnelle maximale s'est effondrée (Figure 4.1) [1]. 

 

Figure 4.1: Evolution de la réserve fonctionnelle en rapport avec l'âge. L'âge est un exemple typique de la réduction progressive de la réserve fonctionnelle lorsque s'installe une fragilité hémodynamique. La capacité basale est peu altérée, mais la capacité fonctionnelle maximale est dramatiquement réduite; les patients ont perdu toute faculté d'adaptation aux variations des conditions de charge ou à l'effet inotrope négatif des agents d'anesthésie [d'après référence 1].

 

Les patients cardiopathes ne peuvent plus compenser la moindre altération de leurs conditions hémodynamiques. On peut réaliser une chirurgie majeure chez ces patients avec un taux de succès élevé, à la condition que leur homéostase soit rigoureusement maintenue. L'anesthésie, la chirurgie et la circulation extra-corporelle (CEC) doivent se dérouler sans le moindre à-coup. Comme chez les personnes âgées, le plus petit incident entraîne immédiatement des complications majeures.  

 

Intervenir sur le cœur fait que l'on prend en charge deux patients différents avant et après la CEC, car les conditions hémodynamiques sont profondément modifiées par le geste chirurgical. La correction de la cardiopathie peut avoir des retombées immédiates variables.

 

De plus, la CEC, la cardioplégie, le syndrome inflammatoire systémique et les manipulations subies par le cœur tendent à diminuer momentanément les performances du myocarde. Après une poussée catécholaminergique passagère au sortir de CEC, la fonction systolo-diastolique diminue et atteint son nadir entre la 4ème et la 6ème heures postopératoires, puis récupère progressivement jusqu'à 24 heures (voir Insuffisance ventriculaire post-CEC) [2]. Il faudra donc adapter l'anesthésie à ces variations de la performance myocardique (Figure 4.2).

Figure 4.2: Evolution de la fonction cardiaque après pontage aorto-coronarien en CEC [d'après référence 2]. Cette courbe est construite à partir de plusieurs références; pour cette raison, la performance myocardique, évaluée de manière différente et à des temps différents selon les études, n'est pas exprimée en unités mais en pourcentage de la valeur préopératoire.

 

Les principaux facteurs de risque qui péjorent le pronostic de la chirurgie cardiaque sont nombreux (voir Chapitre 3 Facteurs de risque préopératoires).

 

L’évaluation préopératoire et les indices de risque pour la chirurgie cardiaque sont développés en détail au Chapitre 3 (voir Evaluation préopératoire en chirurgie cardiaque, Indices de risque).

 

 

L’anesthésie cardiaque a ceci de particulier qu’elle exige une bonne connaissance des cardiopathies, de l’acte chirurgical et de la circulation extra-corporelle pour pouvoir être efficace. La collaboration avec le chirurgien est plus étroite que dans les autres disciplines ; dans la chirurgie à cœur battant, cette collaboration est même la clef du succès de l’intervention. En contrepartie, l’anesthésiste ressent clairement que ses préoccupations concernant l’hémodynamique sont entièrement partagées par l’opérateur. Ces vingt-cinq dernières années, cette coopération s’est étendue aussi à la cardiologie, notamment grâce à l’échocardiographie peropératoire. Ainsi, l’anesthésiste se trouve au sein d’une réelle activité pluridisciplinaire et assume peu à peu un rôle d'interniste-consultant en salle d'opération. Il ne faudra donc pas s’étonner de trouver beaucoup de données relevant de la chirurgie et de la cardiologie dans cet ouvrage. 

 

Une autre caractéristique de la chirurgie cardiaque est d’intervenir sur la pompe centrale de l’organisme, et souvent de l’arrêter momentanément, alors que les autres organes sont parfaitement fonctionnels et ont une espérance de vie normale. Ce fait implique de faire preuve de beaucoup d’opiniâtreté en cas de défaillance myocardique ou d’arythmies malignes, car le potentiel de récupération de l’individu peut rester intact tant que la perfusion est artificiellement assurée. Le fait d’être confronté à l’adversité n’est pas une raison pour baisser les bras : dans la situation aiguë de la salle d’opération, peu de critères permettent de décider ex abrupto qu’une situation est dépassée. Tous les centres de chirurgie cardiaque ont connu des cas de défaillance myocardique aiguë ou de fibrillation ventriculaire itérative jugés perdus qui ont parfaitement récupéré après quelques jours d’assistance circulatoire ou plusieurs dizaines de défibrillations. Une myocardite virale aiguë peut tuer en trois jours, alors que quelques semaines d’assistance ventriculaire permettent une récupération suffisante pour assurer une survie normale. La persévérance et la ténacité sont donc des facteurs essentiels dans la prise en charge de ces malades et dans le succès de l'opération.

 

 

En chirurgie cardiaque, les périodes de stimulation sympathique et/ou douloureuse alternent avec des périodes très calmes. Les principaux épisodes de stimulation sont les suivants.

 

Pour maintenir la stabilité hémodynamique et freiner la poussée hypertensive associée à la tachycardie, les moments de stimulation sont gérés par approfondissement de l'anesthésie (stimulation sympathique) ou de l'analgésie (stimulation douloureuse). A d'autres moments, comme lors de la canulation et de la décanulation aortique, il est au contraire recommandé de maintenir un certain degré d'hypotension artérielle (PAM 50-60 mmHg).

 

La chirurgie cardiaque évolue actuellement dans plusieurs directions différentes [3].

 

Ces nouvelles voies de développement sont autant de défis pour l'anesthésiste, mais elles lui offrent d'innombrables possibilités de s'investir dans des domaines qui lui sont inconnus et dans lesquels ses connaissances hémodynamiques et ses prestations échocardiographiques deviennent capitales pour la réussite de l'entreprise. De simple service de soutien, l'anesthésie acquière ainsi un nouveau rôle dans la thérapeutique.

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, MARCUCCI C, Septembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2018