L'indication opératoire est posée lorsque le diamètre de l'anévrysme est ≥ 5.5 cm chez l'homme (≥ 5 cm chez la femme) ou lorsqu'il est rompu [3]. Il existe deux approches chirurgicales pour la chirurgie de l’aorte sous-diaphragmatique à ciel ouvert.
- Après avoir récliné les anses digestives, l’approche transpéritonéale médiane offre un accès à la face antérieure de l’aorte jusqu’aux artères rénales vers le haut et jusqu’aux iliaques externes vers le bas; cette laparotomie retarde la reprise du transit.
- L’abord rétropéritonéal implique un basculement du bassin de 45° vers la droite et une position du thorax en décubitus latéral droit; l’installation est semblable à celle requise pour la chirurgie de l’aorte descendante. L’incision s’étend depuis le bord gauche du muscle grand droit jusqu’à la 10-12ème côte (parfois réséquée). Cet abord permet un clampage sus- ou sous-diaphragmatique; il diminue la durée de l’iléus et l’intensité de la douleur postopératoire.
En cas de clampage sus-rénal, l'ischémie ne doit pas excéder 30 minutes, sans quoi un système de protection par perfusion sélective hypothermique des reins doit être mis en route. L'artère mésentérique inférieure peut être sacrifiée si les artères iliaques internes sont bien perméables; si ce n'est pas le cas, elle doit être réimplantée sur la prothèse pour pallier le risque d'ischémie médullaire et/ou colique [1].
Plus de 75% des anévrysmes sont actuellement traités par endoprothèse (voir Endoprothèse de l'aorte abdominale). Cette technique souffre d'une mortalité périopératoire inférieure à celle de la voie chirurgicale classique, mais cet avantage s'estompe dans les 3 ans, et la mortalité à 10 ans est identique dans les deux cas. Le taux de conversion de l'opération percutanée en laparotomie est de 2-4% [2]. Le taux de reprise est variable: il est identique dans certaines études et 40% plus élevé pour l'endoprothèse dans d'autres.
| Chirurgie de l'aorte abdominale |
|
La technique de préférence est une endoprothèse. Lorsqu'une voie ouverte est requise, deux options sont possibles: laparotomie médiane ou abord rétropéritonéal avec incision oblique latérale.
|
© CHASSOT PG, TOZZI P, BETTEX D, Octobre 2010, Dernière mise à jour, Avril 2018
Références
- ERBEL R, ABOYANS V, BOILEAU C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014; 35:2873-926
- KENT KC. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2014; 371:2101-8
- YEUNG KK, GROENEVELD M, LU JJN, et al. Organ protection during aortic cross-clamping. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2016; 30:305-15